如何正确执行医嘱专家讲座.pptx

根据医嘱给药;;医嘱是医生依据患者病情需要，为到达诊治目标而确定书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱内容包含：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（注明剂量、使用方法、时间等）、各种检验及治疗、术前准备和医生护士署名。;执行医嘱制度及流程

;3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，查对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。

4.手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。

5.凡需下一班执行暂时医嘱，要交待清楚，并有交班文字统计。

6.医生无医嘱时，护士普通不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况时，护士可针对病情暂时给予必要处理，但应做好统计并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。;7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应依据患者病情及药品作用科学调整静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时汇报医生，并做好相关统计。

8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。;口头医嘱使用与确认制度;4.抢救结束应请医生及时补记所下达口头医嘱。

5.在接获电话主要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能统计。

6.对私自执行口头医嘱行为视为违规，一经发觉酌情给予处理。

;护理文书书写基本要求;4、护理文书书写应文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

5、护理文书应该使用汉字和医学术语。

6、实习护士，试用期护士书写内容，应该经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名

（注意：禁止代替署名）。

;7、因抢救危重患者，未能及时书写统计时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：统计时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。

8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制统计。

9、为了保持医护统计一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。

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一、入院通知书

;1、患者入院后，护士应及时发放通知书并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况，当班不能完成应在24小时内完成。

2、通知书一式两份，一份交病人，一份入病历存档，病人一定要署名。

3、神志不清病人，应通知陪同人员，并要求被通知人署名并写明与患者关系及联络方式。

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二、三测单

;4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上对应时间栏内填写“手术”、“外出”，手术次日开始统计术后天数、连记7天，假如在7天内患者行第二次手术，则在手术当日用红墨水等在40℃以上对应时间栏内填写“手术2”，手术次日重新统计术后天数，从1开始连记7天。

5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出、拒测一律用红墨水笔在40℃-42℃之间纵向顶格填写在对应时间栏内，除手术、外出、拒测不写详细时间外，其余均应按24小时制准确到分钟。

;6、私自外出或拒测者，三测单上不绘制，相邻两次三测不连线。外出者天天在“15:00”时间栏内写“外出”。

7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。高热不退重复降温将体温统计在护理统计单上。体温不升者、用蓝墨水等在35℃以下顶格用“↓”表示，↓占2-3小格。患者外出返回病房时应及时补测三测，并统计对应时间栏内。

8、脉搏短绌者应同时统计心率，红圈表示心率，红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。

;9、呼吸用数字统计，相邻两次上、下错开，辅助呼吸用“A”表示。

10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表示。失禁用“*”符号表示。大便已解写次数，未解填写“0”，失禁或假肛用“*”表示。

11、每七天测量一次体重和BP。填写在对应时间栏内，入院当日应有BP、体重统计。病情不允许测体重时，分别写“平车”或“卧床”，7岁以下患儿可只测体温，危重患儿按医嘱要求执行。;12、有药品过敏史者，应用红笔填写过敏药品名称于对应时间栏内、各种药品过敏时，可依次填写。

13、当日7:00总结出入量，应填写在前一天时间出入量栏内。

;三、暂时医嘱单

;1、“护士署名栏”由处理医嘱护士署名，“执行时间”、“执行人署名栏”、“查对人署名栏”分别由执行护士和查对护士署名。

2、除医生执行医嘱外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间和执行人署名。严格恪守谁执行、谁签字、谁负责标准，禁止漏签字或由他人代替签字现象发生。

3、要求马上执行医嘱，应在15分钟内执行。

;4、输血医嘱需两人查对后方可执行，查对人和执行人均在“执行署名栏”内署名。

5、暂时备用“SOS”医嘱，仅在12小时内有效，在12小时内使用及时书写执行时间并署名，若未使用在执行时间栏内用红墨