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高血压急症的评估与治疗

一、什么是高血压急症

图1高血压急症诊疗流程图

1.高血压急症

高血压急症是指短时间内(数小时或数天)血压严重升高，通常收缩压180mmHg和(或)舒张压120mmHg，伴有进行性靶器官损害(心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉)，通常需立即降压阻止靶器官进一步损害。

高血压脑病、脑出血、脑梗死，急性心衰、急性冠脉综合征、急性肾功能不全、主动脉夹层、子痫前期、子痫、恶性高血压、急进性高血压、高血压危象、围术期高血压急症、嗜铬细胞瘤危象等均属于此范畴。

2.高血压亚急症

高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。多数与治疗依从性不好有关。是否合并急性进行性靶器官损害是区别高血压急症和亚急症的关键。

二、高血压急症发生的机制及临床表现

1.发病机制

图2高血压急症的发病机制

2.临床表现

(1)短时间内血压明显升高;

(2)头痛、头晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急、视力模糊等;

(3)靶器官损害的相关表现，如下表所示。

表1高血压急症靶器官损伤的临床表现

3.高血压急症的诊断评估

(1)诱因：停药、感染、疼痛、急性尿潴留、药物影响、精神心理因素及惊恐发作;

(2)进一步检查：双上肢血压、眼底检查、心血管、神经系统体格检查;

(3)实验室和影像检查：血/尿常规、血生化、心电图为常规检查;依病情选择心肌损伤标志物、心肌酶学、BNP或NT-proBNP、血气分析、超声心动图、胸部CT、头部CT、MRI、肾上腺CT、血/尿儿茶酚胺等检查。

4.高血压急症该如何治疗?

(1)治疗原则和目标

①治疗原则：迅速平稳降压、控制性降压、合理选择降压药物(首选静脉制剂)。

②治疗目标：启动紧急的降压治疗，寻找和去除可以干预的病因和诱因，预防或减轻靶器官的进一步损害，降低患者病死率。

第一阶段目标：第1-2h使平均动脉血压迅速下降，但不超过25%;

第二阶段目标：2-6h将血压降至约160/100mmHg;

第三阶段目标：24-48h逐步降低血压达到正常水平。

表2不同疾病的降压目标

(2)常用静脉注射药物

表3常用静脉降压药物特点

(3)药物的选择和应用

表4常用静脉降压药物应用疾病类型

(4)高血压急症相关疾病的治疗

A.急性心衰

①高血压急症引起急性左心衰，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。

②早期数小时应迅速降压，降压幅度在25%以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。

③药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。

B.急性冠脉综合征

①年龄≥60岁的患者，血压控制目标150/90mmHg；年龄60岁的患者，血压控制目标140/90mmHg。糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标140/90mmHg。

②术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

③药物推荐短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。

C.围术期高血压

①基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。

②围术期高血压患者应在短时间内调整好血压，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。

③通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30~60分钟内使DBP降至110mmHg，或降低10%~15%，但不超过25%。推荐拉贝洛尔，安全快速，其中异氟醚复合拉贝洛尔控制性降压效果显著。慎用硝苯地平、短效ACEI类药物。D.主动脉夹层

①在保证脏器灌注的基础上，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，应在30min内将收缩压降低至100~120mmHg左右，心率控制在60次/分。

②β受体阻滞剂+血管扩张剂是标准治疗方案，如静脉持续泵入艾司洛尔、硝普钠。兼有a及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，效果也不错。

③禁忌患者可应用地尔硫?控制心率。

E.高血压脑病

①发病机制尚不明确。当血压急剧升高时，脑小动脉强烈的收缩后，出现被动和强制性舒张，血压升高超过脑动脉自身调节功能，脑部过度灌注而发生脑水肿，颅内压升高而产生一系列症状。

②降低血压的同时保证脑灌注，兼顾减轻脑水肿、降低颅内压。

③以静脉给药为主，1h内收缩压降低20%~25%，血压下降幅度不可超过50%。

④降压药物可选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。由于硝普钠可能引起颅内压升高，因此不推荐使用。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。

F.子痫前期和子痫

①子痫前期和子痫存在多因素发病，个体的首发症状表现不一。单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发病时并无高血压或蛋白尿。

②降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稳定的目标血压;且在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目