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2023子宫颈上皮内病变管理(完整版)

世界卫生组织(WHO)在2023年向世界发出加速消除子宫颈癌的全球战略，实现该目标，需要在2030年达到90-70-90〃的目标[1]β其中提出对90%确诊为癌前病变的女性要做到规范治疗。因此，不仅要推动人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的接种和积极扩大子宫颈癌筛查的覆盖面,更重要的是如何实现对子宫颈上皮内病变进行规范的精细化管理。现提出子宫颈上皮内病变管理中需要注意的难点。

一、防止子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理中的漏诊和过度

组织病理学诊断的低级别鳞状上皮内病变(1owgradesquamousintraepithe1ia11esion,1SI1)有较高的逆转率，可以随访观察，但需要更精细化的管理。重点在于如何防止高级别鳞状上皮内病变(highgradesquamousintraepithe1ia1IesionzHSI1)的漏诊f口对1SI1的过度诊断及治疗[2]o

(-)在子宫颈1SI1管理中防止漏诊

1、分析筛查结果

全面评估其HSI1+风险，需要结合年龄、既往筛查史、既往癌前病变诊治

史及本次筛查结果；筛查结果为高级别异常（细胞学HSI1ASC-H.AGC

及以上）时发生HS11+的风险增加。

2、阴道镜检查是防止漏诊的关键环节

阴道镜检查的准确性受众多因素的影响[3-4],在阴道镜检查和评估注意:①全面评估了外阴、阴道、子宫颈以及肛周，子宫颈转化区类型以及转化区是否有异常，阴道镜下的印象。对年龄在50岁及以上者，尤其是在绝经后、阴道镜转化区3型者，阴道镜检查准确性下降；②阴道镜下取样:对所有可见异常区域应进行多点定位活检，对转化区不完全可见者应进行子宫颈管搔刮（endocervica1CUrettage,ECC）;阴道镜下仅行随机活检者，或阴道镜下仅在高级别异常区域活检者，以及转化区3型者未行子宫颈管活检，尤其是在筛查高级别异常或可疑腺上皮异常时，漏诊HSI1+的风险明显增加。

（二）子宫颈1SI1管理中防止过度诊断和治疗

多项长期随访队列研究显示，1SI1有较高的逆转率,2年内进展为HSI1的风险在10%左右,对于病理提示1SI1者,如经综合评估其漏诊HSI1的风险不高时建议随访观察。临床医师由于担心存在HSI1漏诊或未来有进展为高级别病变的可能，对1SI1者常常进行切除性或消融性治疗，结果会对大多数进展为HSI1+风险较低者造成过度治疗,导致其未来与妊娠相关风险增加，或造成子宫颈硬化狭窄，影响未来的子宫颈癌筛查取材及阴道镜评估。

是否需对病理提示1SI1者行诊断性锥切术主要应充分评估其潜在HSI1÷风险，目前指南中仅在细胞学AGC-FN、AIS时，经阴道镜活检病理提示1SI1及以下者建议行诊断性锥切术；在细胞学HSI1时诊断性锥切术可作为一种管理选项。在2019年ASCCP基于风险的管理指南中对即刻CIN3÷风险超过60%时首选不经阴道镜活检的快速治疗。国内研究显示，只有当细胞学HSI1、高危型HPV阳性、阴道镜高级别异常时行诊断性锥切术,才可将过度治疗率降至10%以下［5］。

对于持续2年及以上的1SI1z由于其有较高的漏诊HS11+风险，目前指南建议首选观察，但有治疗意愿，或经充分评估其HSI1风险较高（存在高危因素，如持续HR-HPV阳性、细胞学高级别异常史等）时建议行诊断性锥切术［6］。有研究者对434例1SI1进行了长达5年随访，发现其总体进展为HSI1风险为7.9%,在入组时细胞学为HSI1者进展风险为36.1%,入组时阴道镜为高级别异常者进展风险为19.4%2年时持续存在HRHPV阳性者其未来3年进展为CIN2+的风险为73.7%,是HR-HPV阴性者的6倍［7］。

由此可见，对经阴道镜活检病理提示1SI1经综合评估其HS11+风险极高时才有行诊断性锥切术的指征，目的是不漏诊HSI1÷,减少未来子宫颈癌

的发病率。

二、子宫颈HSI1管理抉择

组织病理诊断的HSI1分为子宫颈上皮内瘤变2级和3级(cervica1intraepithe1ia1neop1asia,CIN21CIN3)[8],有30%~50%的HSI1可消退为1SI1或正常，与其相关的因素包括患者年龄、病变大小、高危型HPV基因型和病理等级等，同时，子宫颈活检具有30%潜在的治疗作用。

据估计，未经治疗的HSI1发展为癌症的风险为每年0.5%~1%,在30年的时间里，HSI1(CIN3)的总体恶性进展率为30%oHSI1的检测平均比浸润性癌早20年，提示进展为恶性的窗口期较长。但临床上的难题是无法可靠地判断哪些HSI1可能进展为癌,哪些可能会消退。普遍的共识是对诊断为HSI1采用包括部分子宫颈切除性治疗等的治疗手段，这已被证明能有效预防子宫颈癌的发生，但却各有利弊。

(-)HSI1的分层管理

1、CIN