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抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023)要点

【摘要】药物治疗是心律失常治疗的基本手段,2018年以来国际发表

了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应,中华医学会心血管病学

分会及中国生物医学工程学会心律分会组了专家组,在中国2001年《抗

心律失常药物治疗建议》的基础上,总结分析国内外抗心律失常药物的研

究、分类、应用现状及新证据,对传统药物的新认识和新适应证及新药物

的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价,并

对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。

抗心律失常药物的临床应用已逾百年,目前仍是心律失常治疗的基本手

段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展,特别

是心律失常抑制试验结果发表后,药物治疗的循证医学证据及安全性备受

关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表。

抗心律失常药物的治疗原则

一、明确心律失常的治疗目的

首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后

的心律失常,多不需治疗。确定需要治疗者,药物治疗可改善预后的证据

较少,如作为综合治疗的一部分,早期节律控制可改善部分心房颤动(房

颤)患者的预后;合并器质性心脏病的患者,部分药物甚至可能恶化预后。

因此,治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等

的影响,不应都以消灭或减少心律失常为主要目标,且应重视药物的安全

性。对危及生命的心律失常,治疗的主要目的则是控制心律失常。

二、兼顾基础心脏疾病的治疗

心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上,权衡心律

失常治疗的重要性和紧迫性;要着重考虑可改善预后的综合治疗措施,如

房颤时的抗凝治疗等。

三、正确选择抗心律失常药物

依据药物的抗心律失常谱,当多种药物存在相似作用时,需考虑器质性心

脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学不稳定的心律

失常,重点考虑药物的有效性,尽快终止或改善心律失常,必要时联合电

复律;慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基

础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗

心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。

四、协调药物治疗与非药物治疗

符合非药物治疗适应证者,应根据指南进行推荐,药物用于提高疗效或减

少植入型心律转复除颤器(ICD)放电等;血流动力学不稳定时,主要考

虑电转复/除颤或起搏等。无法或不能接受非药物治疗者,应根据疾病和

药物的特点,使用有效且安全的药物。

抗心律失常药物的分类与药理学

一、抗心律失常药物分类方法

本共识在VW分类的基础上,结合2018年新分类的部分内容,在类中

增加了d亚类、类中增加了b亚类,其他类中增加了窦房结If抑制剂、其

他自主神经调节剂及腺苷等,并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物。

二、抗心律失常药物的分类及其作用机制

(一)类药物(钠通道阻滞剂)

1.a类:阻滞钠通道开放,与钠通道解离时间中等,阻滞强度中等[解

离常数(τ)≈1~10s];可抑制快速激活的延迟整流钾电流(IKr),延长

动作电位时程(APD)、有效不应期(ERP)和QTc间期。常用药物有奎

尼丁、普鲁卡因胺和丙吡胺。对多种类型心律失常有效,因抑制传导、延

长QTc间期及致心律失常作用,可增加病死率。奎尼丁还可抑制Ito。

2.b类:阻滞钠通道开放及失活,与钠通道解离时间短(τ≈0.1~1s),

对正常心肌的INa抑制作用弱,抑制晚钠电流作用相对明显,可缩短APD

和ERP,消除折返。抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强,对浦肯

野纤维作用强于心室肌,可提升电复律疗效。对房室传导和心肌收缩力影

响小。用于室性快速性心律失常,对房性心律失常无效。常用药物有利多

卡因和美西律。大剂量b类药物可抑制自律性,减慢室内及房室传导,抑

制心肌收缩力。

3.c类:阻滞钠通道失活,与钠通道解离时间长(τ10s),抑制钠通道

作用强。减慢心房和心室内传导,延长QRS及H-V间期,延长房室结

(AVN)双径路的快径逆传和房室旁道的ERP,阻滞心肌细胞肌浆网雷诺

丁受体(RyR2)介导的钙释放,轻度抑制IKr和IKur。常用药物有普罗帕

酮和氟卡胺,可治疗多种类型的房性和室性心律失常。抑制心肌收缩力作

用强,可诱发或加重心功能不全,可能升高除颤/起搏的阈值。莫雷西嗪抑

制INa且缩短

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