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健康档案建立和管理第二小组：杨洁、黄逸云、刘思琦、黄海涛、刘富强、江鑫、赵月婷、袁颖健康档案的建立和管理培训课件第1页

《卫生部关于规范城镇居民健康档案管理指导意见》国家卫生部年开启全民健康档案计划。计划要求年底,中国农村居民健康档案试点建档率到达5%,城市地域居民健康档案建档率到达30%；到年,农村到达30%,城市到达50%；到年,初步建立起覆盖城镇居民,符合基层实际、统一、科学、规范健康档案建立、使用和管理制度。要突出重点、循序渐进,优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案,逐步扩展到全人群。健康档案的建立和管理培训课件第2页

请回答一下以下问题:1.你是否记得最近一次注射疫苗是什么时候?2.你血压范围普通是多少?3.你最近一次体检结果怎样?健康档案的建立和管理培训课件第3页

健康档案建立和管理TextTextTextTextText4.建立健康档案意义5.怎样建立和管理健康档案1.什么是健康档案2.健康档案基本内容3.健康档案建立标准健康档案的建立和管理培训课件第4页

卫生部《健康档案基本架构与数据标准》健康档案,指居民健康管理（疾病预防、健康保护、健康促进）过程规范、科学统计。是以居民健康为关键,贯通整个生命过程,涵盖各种健康相关原因,实现多渠道信息动态动集,满足居民本身保健需要和健康管理、健康决议需要信息资源。健康档案的建立和管理培训课件第5页

什么是健康档案健康档案:统计每个人从出生到死亡全部生命体征改变，以及本身所从事过与健康相关一切行为与事件档案。详细内容主要包含每个人生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病发生、发展、治疗和转归过程等。健康档案的建立和管理培训课件第6页

什么是健康档案病历就是医院来统计病人个人一个健康档案。病历是医疗工作全方面统计,客观地反应疾病病情、检验、诊疗、治疗及其转归全过程,是医务人员在医疗活动过程中形成全部文字、数据、图表、影像等资料有机整合。健康档案的建立和管理培训课件第7页

什么是健康档案电子病历大致上可解释为计算机化病案系统或称基于计算机病人统计。电子病历是经过计算机技术将病人病历聚集到计算机中,经过计算机取得病历相关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化信息,从而提升医疗质量和业务水平,为临床教学、科研和信息管理提供帮助。健康档案的建立和管理培训课件第8页

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健康档案基本内容个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁,使用价值也最高。家庭健康档案则依据实际情况,建立和使用形式不一。小区健康档案主要用以考评医师对其所在小区居民健康与小区资源情况了解程度,考查全科医生在病人照料中群体观点。个人健康档案家庭健康档案小区健康档案健康档案的建立和管理培训课件第11页

健康档案基本内容

——个人健康档案

家庭基本信息和个人基本信息个人生活行为习惯及预防接种情况周期性健康体检情况健康评价及处理意见卫生服务情况健康问题情况健康档案的建立和管理培训课件第12页

健康档案基本内容健康档案的建立和管理培训课件第13页

家庭健康档案----问题描述SOAP描述方式S----病人主观资料o----病人客观资料A----评定P----处置计划健康档案的建立和管理培训课件第14页

病例---就诊统计S:病人主观资料（Subjectivedata）主观资料是由病人或其就医时陪同者提供主诉、症状、病人对不适主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况描述要求尽可能使用（或贴近）病人语言。健康档案的建立和管理培训课件第15页

病例---就诊统计0:客观资料(Objectivedata)观察者（普通指医生）用各种方法取得各种真实资料。包含体检发觉、生理学方面资料、试验室检验结果、心理行为测量结果，以及医生观察到病人态度、行为等。健康档案的建立和管理培训课件第16页

病例---就诊统计A:对健康问题评定（Assessment）评定是问题描述中最主要一部分。完整评定包含诊疗、判别、问题轻重程度及预后等。评价不一样于以往以疾病为中心诊疗，其内容能够是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因症状和/或主诉所评价问题名称须按统一使用分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）健康档案的建立和管理培训课件第17页

病例---就诊统计P:对问题处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出,表达以病人为中心、预防为