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湘潭市2021年秋季开学前14天学生健康监测表
学校： 姓名：
日期
（开学前14天）
本人
体温度数
健康码
行程码
共同生活家庭成员
健康码、行程码
返校前14天是否出本市？
如果出市：往返时间、地点、交通方式及原因
是否接种疫苗
是否密切接触境外及高、中风险
地区人员
承诺书：本人保证以上填写内容属实。 本人签名： 家长签名： 时间：
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