《医疗机构执业许可证》3.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员业务科室和大型医用设备.docx

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《医疗机构执业许可证》

校验申请材料册

机构名称〔章〕：

材料包括：

《医疗机构执业许可证》副本复印件；

校验期内年度工作总结；

诊疗科目、床位〔牙椅〕等执业登记工程以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特别医疗技术工程开展状况；

校验期内承受卫生行政部门检查、指导结果及整改状况；

校验期内发生的医疗民事赔偿〔补偿〕状况〔包括医疗事故〕以及卫生技术人员违法违规执业及其处理状况；

有效的医疗废物回收协议复印件；

本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件〔医护人员供给执业证书复印件，药技人员供给资格证书复印件〕；

授权托付书、法定代表人及受托付人身份证明复印件；

《医疗机构校验申请书》；

设置放射科诊疗科目的，供给《放射诊疗许可证》〔复印件〕；

11、设置打算生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。

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装订线《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页

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校验期内年度工作总结(本页不够可续页)

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诊疗科目、床位〔牙椅〕等执业登记工程以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更及特别医疗技术工程开展状况

医疗机构名称〔公章〕

变更时间

姓名 职称 执业范围

所在科室

调

入

卫生技术人

员变更状况

〔包括医生、护士及医技人员〕

调出

诊疗科目变更状况

本校验年度初核准登记诊疗科目

变化状况增加：

注销：

大型医用设备变更状况

增加的大型医用设备

削减的大型医用设备

特别医疗技术工程开展状况

开展状况

装订线备注：医生的执业范围要同医师执业证书保持全都，大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门治理品目的医用设备，以及尚未列入治理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。要依据本年度实际状况填写，没有上述状况填无，本页不够可续页。

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医疗机构承受卫生行政部门检查、指导结果及整改状况〔假设内容较多可另附页〕

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校验期内发生的医疗民事赔偿〔补偿〕状况〔包括医疗事故〕以及卫生技术人员违法违规执业及其处理状况〔假设内容较多可另附页〕

医疗机构名称〔公章〕

本年度发生医疗民事赔偿〔补偿〕状况

卫生技术人员违法违规执业及其处理状况

备注：要依据本年度实际状况填写，没有上述状况填无，本页不够可续页。

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有效的医疗废物交接〔处置〕协议复

姓名性别

姓名

性别

年龄

职务/职称

专业

科室

执业类别/范围

装订线注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师〔护士〕执

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授权托付书

托付单位〔人〕：

〔自然人须注明姓名、性别、身份证号码〕

法定代表人〔或负责人〕： 职务：受托付人〔根本状况〕：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系：

现托付上述受托付人在我〔单位〕申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人 的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为担当听证、复议等事项；

托付单位〔盖章〕：

法定代表人／托付人〔签名〕：受托付人〔签名〕：

年 月 日

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批准文号：

医疗机构校验申请书

申请 单 位 〔章〕

法定代表人

〔主要负责人〕 〔章〕

登 记 号(医疗机构代码)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

附表14-1-1

填表说明

此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验专用。

医疗机构代码依据卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库治理方法〔暂性〕和补充规定的有关规定填写。

附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。

附表14-2全部制形式；在后面的括号中填写工程的号码，只能填一个。

附表14-2效劳对象；填写要求同4。

附表14-2法定代理人；医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名：医疗机构假设无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人状况。

附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科〔专业组〕的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科〔专业组〕的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

附表14-4在每项空格中填写相应工