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《医疗质量与安全月分析会议议程》

第一条检查医疗质量治理体系是否健全有效。包括医疗质量治理委员会、护理质量治理领导小组、医院感染治理委员会、药事委员会等组织是否健全、人员是否到位、治理梯次是否明确、制度是否适应的质量需求等。

其次条检查医疗质量治理机制的运转。包括分管领导、相关科室负责人职责是否明确，是否认期开展检查，记录是否齐全，是否尽职尽责等。

第三条对上月提出的问题进展逐条检查。包括分析评估整改效果。其中：床位在100张以上的医疗单位，各科室质控小组应针对单位月分析会议反响内容进展分析、整改。

第四条检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上报是否准时准确，由统计部门对特别指标进展分析通告；对医疗质量指标进展分析评价。

第五条检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、急救设备完好率、设备的维护与保养是否准时。

第六条检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执业范围、人员执业类别是否相符；检查执业活动与相关法律法规，特别是执业医师法、传染病防治法、药品治理法、侵权责任法等是否相符，及如何躲避违法行为等。

第七条核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责制、查对

制度、医师交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度、手术核查制度、病历治理制度、会诊制度、首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例争论制度、危重患者抢救制度、手术分级治理制度等，应当逐项分析与检查。

第八条医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医师轮番分别抽查假设干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医技检查单、门诊日志、知情同意书等进展点评。其中：处方点评应当由药学部门负责完成，在月分析会议上进展分析评价。

第九条医院感染治理工作检查与分析。由医院感染治理委员会负责人通报本月医院感染治理检查结果，提出整改措施。包括：

对有关预防和把握医院感染治理规章制度的落实状况的检查分析；对医院感染及其相关危急因素、把握措施进展的监测、分析、上报和反响；对医院感染患者病历进展调查、分析、汇总；

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作运行状况的检查分析；

对传染病的医院感染把握工作进展检查分析；

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作的检查与分析；对医务人员进展预防和医院感染相关学问培训的进展状况；医院感染预防与把握方面科研工作的分析；

消毒隔离设施设备的运行状况。必备的消毒液、消毒效果监测设施，消毒设备，流淌水洗手设施，房屋布局符合隔离要求，隔离服、拖鞋、鞋套等。

环境卫生监测结果及消毒效果监测结果分析汇总及上报状况；重点科室〔手术室、治疗室、换药室、产房、重症监护室等〕医

院感染治理结果检查监测结果分析、汇总及上报状况；医疗垃圾回收、暂存与处置。

第十条医疗纠纷分析总结。对本月发生的医疗纠纷、医疗投诉进展分析检查，对相关责任人进展处理。

第十一条医技科室运行状况分析。包括室间质评和室内质评结果分析等。其次十二条医疗质量附属设施与后勤保障工作检查与分析。

其次十三条满足度调查结果分析与评价。包括调查机制、运行状况、调查结果应用等。

其次篇：医疗质量医疗安全月分析会议标准3医疗质量医疗安全月分析会议标准

第一章总则

第一条为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续提高医疗质量，保障医疗安全，制定本标准。

其次条本标准所指医疗质量医疗安全月分析会议〔以下简称月分析会议〕，是指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗安全进展自查、分析、整改、评估并持续提高的专题会议。

当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改状况进展评估、检查。

第三条本标准适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、中医医院、妇幼保健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生效劳中心。

第四条区卫生局负责对辖区医疗单位月分析会议召开进展催促检查。

其次章组织治理

第五条区卫生局对区属医疗卫生气构月分析会议实行局领导包挂制度，每位局领导每月至少参与1次医疗机构月分析会议，每个医疗卫生气构每年至少邀请局领导参与1次月分析会议。

第六条医疗单位负责医疗质量监控的部门负责定期组织召开月分析会议。应当由医疗单位医疗质量负责人主持。

第七条月分析会议参与部门应当包括医疗单位临床科室、护理部、医技科室、药学部门、医院感染治理部门、后勤保障科室、及其他关心科室负责人、各科室护士长，鼓舞其他医务人员参与月分析会议。床位在100张以下单位应当由全院干部职工参与。

第八条月分析会议可与医疗质量专题会议合并召开，但必需由医疗卫生气构主要负责人召开或参与。

第九条月分析会议应当形成月分析会议报告，报区卫生局。月分析会议报告可代替医疗效劳合理性综合评估报告。

第三章议程

第十条检查医疗质量治理体系是否健全