急危重症脑损伤目标温度管理.pptVIP

TTM的监测建议连续监测核心体温（高级别证据；强推荐）首选食管温度作为核心体温监测，其次为膀胱或直肠温度（高级别证据；强推荐）食管温度是用于测定核心温度的最准确的替代方法尿量0.5mL/(kg·h)，膀胱温度可能不准确核心温度急剧变化时，直肠测量温度可能滞后高达1.5℃在TTM期间，腋下和鼓室测温不准确，不应该使用寒颤的监测和处理推荐使用床旁寒颤评估量表作为寒颤评定的工具（中等级别证据；强推荐）3级2级1级0级无寒战轻度寒战仅局限于颈部和(或)胸部抖动中度寒战上肢、颈部和胸部明显抖动重度寒战躯干和四肢明显抖动寒颤的监测和处理寒颤的监测和处理推荐非药物治疗作为寒颤控制的首选措施，主要包括体表保温装置（低级别证据；弱推荐）若单独使用体表保温装置控制寒颤不理想，可联合药物治疗，建议优先使用非镇静药物（如对乙酰氨基酚、镁剂），其次麻醉性镇痛药和镇静药（低级别证据；弱推荐）TTM并发症的监测和处理推荐对常见并发症进行监测，特别是对心律失常的监测（高级别证据；强推荐）TTM治疗影响药物PK/PD，临床药物治疗需相应调整（高级别证据；强推荐）TTM治疗影响血液检测结果，需考虑校正温度对化验结果的影响，包括血钾和动脉血气分析（高级别证据；强推荐）TTM并发症的监测和处理TTM治疗期间，建议抗心律失常药物仅用于恶性或严重影响血流动力学的心律失常；避免使用会造成QT间期延长的药物（低级别证据；弱推荐）出现血流动力学不稳定时，应加强血流动力学支持和调整目标温度；经过积极治疗无效时，建议中断TTM（低级别证据；弱推荐）TTM并发症的监测和处理TTM治疗有可能导致凝血异常和血小板功能障碍，建议监测血栓弹力图或凝血功能（低级别证据；弱推荐）建议在诱导和维持阶段血钾维持于3.0~3.5mmol/L，避免复温期间出现高钾血症及心律失常。诱导和复温阶段，血气分析和电解质检查频率为2~4h一次（高级别证据；强推荐）TTM并发症的监测和处理TTM治疗会造成和加重胃肠功能障碍，建议加强胃肠功能保护并调整肠内营养策略，低温阶段保持能量摄入达到正常生理体温目标值的75%（低级别证据；弱推荐）与2017美国指南不同TTM治疗期间会出现血糖升高和波动，需严密监测控制，血糖控制目标尚无定论，建议维持在6~10mmol/L（低级别证据；弱推荐）2017美国指南未作相关讨论TTM并发症的监测和处理TTM增加感染性并发症风险，低温引起的炎症抑制会影响患者对感染的反应，建议进行持续监控（低级别证据；弱推荐）预防性使用抗菌药物存在争议（低级别证据；弱推荐）PCT在低温时诊断感染的临床意义不明确，不推荐在TTM期间单独使用PCT诊断感染（低级别证据；强推荐）TTM治疗尤其是使用体表降温装置时，需警惕皮肤损伤等相关并发症（低级别证据；强推荐）谢谢！******急危重症脑损伤目标温度管理定义目标温度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）应用物理和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并避免体温反跳的过程TTM治疗背景低温冷冻治疗的历史可追溯至古埃及时期（公元前2500年）18世纪采用冷冻治疗方法应用于动物模型心血管手术（一）起源历史（二）基础研究TTM治疗背景1987年Busot等：30℃~35℃亚低温对海马锥、体细胞和纹状体背外侧区神经元无病理损害BustoR,etal.JCerebBloodFlowMetab1987,7:729亚低温可以防止缺血性脑损伤BustoR,etal.Stroke1989,12:11131989年Clifton等：亚低温能防止脑缺血后病理形态学损害32℃~34℃对脑缺血性损害有显著保护CliftonGL,etal.Stroke1989,15:360（三）临床研究50年代60年代70年代80年代90年代如今……深低温（18℃）麻醉用于心血管直视手术，但引起出血、心功能损害甚至室颤等严重并发症国外广泛开展亚低温疗法，显著降低重型颅脑损伤病死率心肺复苏后昏迷：低温治疗安全有效，具有脑保护作用TTM治疗背景TTM脑保护机制适应症心脏骤停复苏后昏迷创伤性颅脑损伤急性缺血性卒中/脑出血/蛛网膜下腔出血难治性癫痫持续状态急性细菌性脑膜炎/脑膜脑炎