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安徽省教师资格申请人员体检表
姓名 张三
年龄 20
性别 男 婚否 否 民族 汉
138****
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籍贯 芜湖
现住所
**区**幢**-**-**
联系电话
** 与网报同版照片
既往病史（本人如实填写）
右
裸眼视力
左
五 辨色力
矫正视力
右
矫正度数
左眼病
右 医师意见：左
听力 左耳 米
鼻嗅觉
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
身高
Cm
体重
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
科
右耳 米
签名：
Kg 医师意见：
外
签名：
科
其它
营养状况
血 压
内
心脏及血管呼吸系统
腹部器官
科
神经及精神其它
心电图
实 血常规验
室 尿常规检
查 转氨酶胸部透视
医师意见：
签名：
签名：签名：签名：签名：签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月
日
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