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医保定点医疗服务协议书

医保定点医疗服务协议书

定点医疗服务协议书

甲方：医疗卫生服务机构______（以下简称“乙方”）

法定代表人/负责人：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方：参保人______（以下简称“甲方”）

身份证号码：__________

联系电话：__________

鉴于：

1.《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规规定了医保

定点医疗服务制度；

2.甲方参加了医疗保险，享受医保待遇；

3.乙方是符合医疗保险定点医疗服务机构要求的合格医疗卫生

服务机构。

经双方充分友好协商，达成如下协议：

第一条服务范围与要求

1.1乙方同意接受甲方的医疗保险参保人员，在甲方在乙方享

受医保待遇期间内，提供医疗服务。

1.2乙方应遵守国务院、卫生健康部等执法国家法律法规关于

医保定点医疗服务机构的规定，不得损害医保参保人员的合法

权益。

第二条服务内容与义务

2.1乙方负责根据甲方的病情，提供医保申报所需的医疗服务，

包括但不限于门诊、住院、手术、治疗等等。

2.2乙方应严格按照国家、卫生健康部门政策执行医疗保险政

策，确保甲方享受到适当、准确、及时的医疗服务。

2.3乙方应严格落实医保结算制度，并确保结算的准确性和及

时性。

2.4乙方应确保医疗服务环境安全、卫生和医疗设施设备的正

常运行。

2.5乙方应保护甲方的医疗隐私，并依法妥善处理甲方的医疗

记录和档案。

第三条权利与义务

3.1甲方有权选择乙方为医保定点医疗服务机构，并享受医保

待遇。

3.2甲方有义务如实提供个人的医疗信息和证明材料，配合乙

方的工作。

3.3甲方有责任按规定缴纳个人医保费用。

第四条服务期限与费用

4.1本协议自双方签署之日起生效，有效期为一年。

4.2乙方应按照医疗保险政策规定的定点医疗服务价格与医保

基金结算。

第五条违约责任

5.1如乙方违反本协议约定，导致甲方未能享受到医疗保险待

遇，乙方应承担相应的违约责任。

5.2如甲方违反本协议约定，乙方有权中止或终止对甲方的医

保待遇。

第六条争议解决

6.1本协议的解释与争议解决应依照中华人民共和国法律、法

规进行。

6.2因履行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不

成时，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

第七条其他约定事项

7.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商确定。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

签字：______签字：_______

日期：______日期：_______