康复科病历规范.doc

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康复医学科入院记录

入院记录由床位医师书写,其内容和规定原则上与住院病历相同,但应简明扼要,重点突出。格式及内容如下:

入院记录

姓名:职业:

性别:工作单位:

年龄:住址:

婚姻:供史者(注明与患者关系):

出生地:入院日期:

民族:记录日期:

主诉:系指促使患者就诊的最重要因素,涉及重要功能障碍的致因和表现,以及连续时间。

现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的具体情况(准时间顺序书写)。内容涉及:引起重要功能障碍的疾病的发病情况,重要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的重要并发症,发病后诊疗通过及结果,康复治疗通过(涉及核心康复治疗的类型)及结果,功能障碍对患者平常生活和社会生活方面产生的影响,患者就诊目的,睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况,以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。涉及既往一般健康状况、疾病史、传染病史,防止接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史:涉及出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活习惯,个人生活的重大变化等。

婚育史,女性患者的月经史。

家族史:涉及与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。

体格检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg

按系统循序进行书写,涉及:营养发育,神志、精神、情感,行动方式、体位、合作限度,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺、心、血管),腹部(肝、脾、肿块等),脊柱、四肢,神经系统,肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征,以及与本病间接相关的阳性体征。包含:脑高级功能(神志,精神,语言,认知,情绪,涉及量表得分);运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能,神经反射,活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需反复。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

初步诊断:病因病理诊断(重要功能障碍)

次要功能障碍

重要并发症

重要合并症

医师署名:

康复科各专业病历书写规定

康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写规定。各专业另需强调的重点如下:

脑卒中康复:

记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况,昏迷及连续时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况,进食、饮水呛咳,肢体抽搐、疼痛,患者感知觉、认知,过去脑卒中史及其后遗功能障碍。

专科检查内记录脑高级功能、颅神经功能,偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征,活动及参与功能。

脑外伤康复:

现病史内记录受伤因素及时间,头部着力部位,有无头痛、呕吐及意识状态,有无抽搐、大小便失禁及五官出血,伤后解决情况,气管切开及拔管情况,进食、饮水呛咳,感知觉、认知情况,其他系统损伤情况。

专科检查内记录脑高级功能,头部外观、颅神经功能,瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征,活动及参与功能。

脊髓损伤康复:

现病史内记录导致受伤因素,身体受暴力部位、方向;高处坠落者应记录其高度,臀部有无着地、有无骨盆骨折;肢体功能障碍的内容、性质及限度,诊疗情况,其他系统损伤及解决;脊髓炎应说明发病前有无感染、防止接种等诱因,发病过程及临床诊疗过程;大小便情况(涉及有无尿潴留或失禁,膀胱充盈时有无尿意,是否可自行排尿或建立排尿反射,每次的排尿量、残余尿量,有无漏尿及什么情况下漏尿;排便是否需要辅助,排便频次);呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。

专科检查内记录脊柱情况,肢体运动功能(运动平面,平面以下关键肌肌力,运动评分),腹胸部呼吸运动,肢体感觉功能(感觉平面,平面以下关键点轻触觉及针刺觉,感觉评分),膀胱与直肠功能,神经反射(球-肛门反射,平面

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