康复科病历规范.doc

康复医学科入院记录

入院记录由床位医师书写，其内容和规定原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。格式及内容如下：

入院记录

姓名：职业：

性别：工作单位：

年龄：住址：

婚姻：供史者（注明与患者关系）：

出生地：入院日期：

民族：记录日期：

主诉：系指促使患者就诊的最重要因素，涉及重要功能障碍的致因和表现，以及连续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的具体情况（准时间顺序书写）。内容涉及：引起重要功能障碍的疾病的发病情况，重要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的重要并发症，发病后诊疗通过及结果，康复治疗通过（涉及核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者平常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。涉及既往一般健康状况、疾病史、传染病史，防止接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：涉及出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：涉及与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg

按系统循序进行书写，涉及：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作限度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，涉及量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需反复。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

初步诊断：病因病理诊断（重要功能障碍）

次要功能障碍

重要并发症

重要合并症

医师署名：

康复科各专业病历书写规定

康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写规定。各专业另需强调的重点如下：

脑卒中康复：

记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况，昏迷及连续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍。

专科检查内记录脑高级功能、颅神经功能，偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。

脑外伤康复：

现病史内记录受伤因素及时间，头部着力部位，有无头痛、呕吐及意识状态，有无抽搐、大小便失禁及五官出血，伤后解决情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。

专科检查内记录脑高级功能，头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。

脊髓损伤康复：

现病史内记录导致受伤因素，身体受暴力部位、方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地、有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及限度，诊疗情况，其他系统损伤及解决；脊髓炎应说明发病前有无感染、防止接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（涉及有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残余尿量，有无漏尿及什么情况下漏尿；排便是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。

专科检查内记录脊柱情况，肢体运动功能（运动平面，平面以下关键肌肌力，运动评分），腹胸部呼吸运动，肢体感觉功能（感觉平面，平面以下关键点轻触觉及针刺觉，感觉评分），膀胱与直肠功能，神经反射（球-肛门反射，平面