产后出血的思考讲义.ppt

大量宫缩剂的应用过度应用止血药物过度追求循环纠正,丧失手术时机保住了子宫，没保住生命分娩期典型AFE表现休克期√前驱症状后，突然紫绀，呼吸困难，肺部出现湿罗音，心率加快，血压下降，呼吸循环衰竭√脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐√严重者突然尖叫一声死亡分娩期典型AFE表现出血期√发病后，血液由高凝到低凝√子宫大出血或全身性出血，如鼻衄，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，血不凝分娩期典型AFE表现急性肾衰和多脏器衰竭√长期休克状态，肾小球微血管内微血栓√肾脏缺血，少尿、血尿至无尿的急性肾衰√继而发展到脑、肝、心等多脏器衰竭胎儿娩出后AFE临床表现发生在产后者约占30%√子宫出血不凝，时多时少，持续性且不易控制出血量与休克不符√用宫缩剂治疗无效√最后死于DIC及多脏器衰竭不典型AFE不同临床表现√仅有大量阴道出血√休克程度无法用出血解释√前驱症状之后很快进入深度休克√比较早的出现深度昏迷或抽搐√突发呼吸心跳骤停临床表现的多样性及非特异性疾病发展过程多变有产科并发症时更易迷惑缺乏可靠的检测手段寻找有形物质：不敏感、不特异排除性诊断法常用的鉴别诊断思路难于实现突发极度烦燥、胸闷、呼吸困难等其它原因无法解释前驱症状后迅速进入深昏迷或较早出现昏迷和抽搐脉压差小、心率快，血压下降休克无法用出血解释症状无顺序发展（大出血--DIC）猝死为主要表现可以发生在未破膜病例或引产病例产程中、产后出现：异呼寻常前驱症状拟先按羊水栓塞处理过敏性反应氧饱和度下降早期羊水栓塞吸氧开放静脉静推地塞米松罂粟硷阿托品不典型羊水栓塞如何处理？开始时处理其实很难基本原则：边诊断，边治疗，边实验室检查——对及早有效救治起到积极作用下述治疗方案应时时印在脑海→肾上腺皮质激素----抗过敏→罂粟硷、阿托品、氨茶碱----抗肺动脉高压、改善肺通气→肝素---抗凝→输血治疗→子宫切除羊水栓塞子宫切除时机大量子宫出血，短时间内不能控制时即使在休克状态下，也应积极创造条件DIC难于纠正病情危重时进行手术风险很大但保守无效，危及生命，及早切除子宫病例238岁G1P0，孕14+2周产检，B超:符合孕周。孕16+周唐筛：21-三体高风险，羊穿染色体核型无异常孕24+周查OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19mmol/L诊断为妊娠期糖尿病（GDM），自测血糖正常孕39+5周，B超提示AFI4.8cm，次日2：00见红以羊水少，GDM收入院。入院情况产科检查：宫高33cm，腹围111cm，ROA头浅入胎心140次/分，估计胎儿体重3500g，无宫缩。阴道检查：宫颈消80%，质软，居后，宫口未开，先露S-2cm，胎膜未破。化验:白细胞9.0*109/L，血红蛋白：113g/L，血小板222*109/L孕妇39+5周，高龄初产，羊水过少，GDM建议剖宫产，孕妇及家属要求自然分娩。引产过程13：00予0.5%催产素行OCT试验，宫缩20”/3-4’16：10OCT阴性。继续催产素32滴/分引产。18：20宫缩25”/3-4’，强度(+)宫口2cm，S-220：30自然破水，羊水Ⅱ度污染，阴查：宫口9cm，S+121：00宫口开全，S+2胎心减速70-135bpm。21：20胎心减速至90bpm不恢复，阴查：宫口开全，先露S+3，LOA位，胎头无明显产瘤，考虑胎儿宫内窘迫。21：25胎吸助娩一女婴，体重3320g，Apgar:9-9-10分。产后情况21：35胎盘自然娩出，瞬间出血约1000ml，血压74/62mmhg，脉搏96次/分，血氧98%，宫底脐平，轮廓欠清，按摩子宫，经阴道子宫下段注射欣母沛250ug，输入晶体1500ml，胶体500ml，血压维持于70-90/40-50mmhg，查胎盘完整，胎膜糟脆，缺1/5，宫颈完整，阴道侧壁3点处粘膜有一长约5cm裂伤口。21：42刮宫见少量胎膜组织物21：50面色苍白，大汗淋漓，血压87/44mmhg，脉搏100次/分，血氧96%，神志清，呼之有应答，产后出血，约1000-1500ml23：5085/50mmhg，P120次/分，加压输血，120急救车到院转院。患者共出血3000ml，输液共5500ml，晶体4000ml，胶体1500ml，尿量200ml转院路途中输血2u，另400ml血浆及2u红细胞送至上级医院。

上级医院术中腹腔出血2000ml、左侧阔韧带10×15cm血肿并有活