《医疗机构申请书》.docx

《医疗机构申请书》

〔个体医模版〕

卫生局

本人姓名 ，性别 .现年 岁，身份证号码 ，

年 月毕业 〔学校〕 〔系专业〕， 文化程度.于

年 月 日取得 医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.根本能把握本专业的临床诊疗工作，有确定的诊疗水平和独立工作力气.

本人拟于 〔市县镇村〕申请设置个体医疗诊所，该区域常住人口 人，外来人口 人，常住人口多，人流量大.现存 科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置 科个体诊所，自筹资金总额 万元，其中注册资金 万元;设置诊所执业地址位于 ，占地面积 平方米，建筑面积 平方米，其

中业务用房面积

平方，米，并购置了

等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员 名，具备 专业技术资格.本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术标准;严格依法从事各项诊疗活动，听从上级卫生行政主管局部的监视治理.树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德.履行医师职责，为患者效劳的宗旨.以〔门诊.巡诊〕效劳方式和每天 小时效劳时间，为该区域内人民群众治疗 科疾病.以上申请，请卫生行政主管部门审查批准.

申请人〔签章〕：

申请医疗机构名称：

年月日

其次篇：医疗机构申请书医疗机构申请书范文转自互联网，真实性自行认定

一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室法人代表：身份证号码：负责人：

身份证号码：

卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村一、申请单位根本状况

xx卫生室位于xx乡镇xx村，效劳范围包括a、b、c村，效劳人口xx名，效劳半径xx千米，距离最近的卫生

院〔村卫生室〕xx千米，主要为周边群众供给集医疗、预防、保健、康复、安康教育和打算生育技术指导等功能于一体的效劳。

二、主要医疗设备

卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计

止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观看床

身高体重计无菌柜清创缝合包安康档案柜便携式高压消毒锅〔带压力表〕中、西药品柜出诊箱桌椅治疗盘安康宣传版

冷藏包〔箱〕担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘

地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器应急照明设施微机及网络系统打印机

三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、效劳半径名称：选址：

功能：医疗、预防、保健、康复、安康教育和打算生育：

//xiexiebang/yingyong/技术指导等功能于一体。

四、拟设村卫生室的效劳方式、时间、诊疗科目

效劳方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。效劳时间是

24小时开诊。

诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备

村卫生室的人员配备。到达村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。

六、拟设村卫生室的仪器和设备配备：

在村卫生室原有医疗设备的根底上，增加和更局部医疗设备，到达村卫生室的设备配备要求，满足根本医疗

的需要。

七、拟设村卫生室与效劳半径区域内其他医疗机构的关系和影响：

效劳半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生效劳。

八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：

医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进展特别处理，不会对四周环境造成污染。

九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施状况：村卫生室的通讯通过电信部门的固定、手机进展对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道承受

符合村卫生室建筑标准要求的管道铺设。消防设施按村卫生室建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。

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第三篇：医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申请单位

〔章〕法定代表人〔章〕主要负责人

〔章〕登记号〔医疗机构代码〕申请日期年月日1附表1医疗机构简况

医疗机构名称登记号〔医疗机构代码〕全部制形式〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私人〔4〕中外合资合作〔5〕股份合作制〔6〕联营〔7〕有限责任公司〔8〕股份〔9〕其他内资隶属关系〔1〕中心属〔2〕省、自治区、直辖市属〔3〕直辖市区、省辖市、地区〔盟〕属〔4〕省辖市区、地辖市属〔5〕县〔旗〕属〔6〕街道办事处属〔7〕乡〔镇〕属〔8〕村属〔9〕其他主管单位名称效劳对象〔1〕社会〔2〕内部〔3〕境外人员〔4〕社会+境外人员医疗机构地址邮政编码法主姓名姓名定要职务职务代负表责身份证号身份证号人人2业务用房面积m是否开展静脉用药业务□是□否注册资金万元固定资金万元流淌资金万元效劳方式门