医院感染预防和控制评价规范.pptx

医院感染预防与控制评价规范;

;医院感染预防与控制评价规范;医院感染预防与控制评价规范;医院感染预防与控制评价规范;医院感染预防与控制评价规范;医院感染预防与控制评价规范;医院感染预防与控制评价规范;医院感染预防与控制评价规范;;;

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;2021/10/1;2021/10/1;a)有全院抗菌药品临床应用管理、监测和评价制度。

b)有“抗菌药品临床应用和管理实施细则”和“抗菌药品分级管理制度”，有明确限制使用抗菌药品和特殊使用抗菌药品临床应用程序，实施责任制管理。

c)帮助对医务人员进行抗菌药品合理应用培训。

d)有定时抗菌药品临床应用监测与评价分析汇报，有改进办法，及时为临床提供抗菌药品信息。

e)督促临床医务人员严格执行抗菌药品应用管理制度和应用标准。;a)有医院感染预防与控制相关设施、设备，包含清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用具保障制度与办法，并落实；

b)医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制要求；

c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：

1)有专员负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；

2)医疗废物分类搜集、运输、暂存、交接等工作符合相关法规要求，有对应统计；

3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；

4)有医疗废物处置人员防护制度，防护用具配置合格，使用得当；

5)有医疗废物泄露应急预案。

d)有医用织物管理制度，织物管理符合WS/T508要求；

e)配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品相关证实审核；

f)有主管部门对制度与岗位职责落实情况监管和连续质量改进统计。

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a)病区医院感染管理，遵照WS/T510要求；重点部门病区医院感染管理，还应遵照相关法规、标准要求；

b)医技部门医院感染管理，遵照相关法律、法规、标准和规范要求。;

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;有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关原因如消毒、灭菌和环境卫生学等监测，监测方法规范。

对监测资料有定时（最少每季度）分析、总结与反馈，能表达连续质量改进。

依据需要开展现患率调查，调查方法规范。

宜开展医院感染预防与控制办法，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性监测。

有信息系统医院，宜采取信息技术对医院感染及其危险原因进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决议提供支持作用。;应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险原因监测计划与控制办法，并落实。

有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染监测。

对目标性监测工作有定时（最少每季度）检验、自查，对监测资料有定时（最少每季度）总结、分析与反馈，能表达连续质量改进。;有医院感染暴发汇报流程与处置预案。

有各种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时取得医院感染信息。

有医院感染暴发预防与控制有效办法。

按要求上报医院感染暴发事件。

相关人员对医院感染暴发汇报流程和处置预案知晓率达100%。

有对存在问题所采取改进办法和成效进行追踪。

医院感染暴发调查与控制，遵照WS/T524要求。;

;;定时开展手卫生知识与技能培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。

手卫生设施、种类、数量和安置位置等应符合WS/T313要求。

对手卫生工作有检验、总结与反馈，能到达连续质量改进。;基本要求

有医院清洁、消毒制度，并落实。

环境、物体表面无尘、无污渍。

医务人员知晓本岗位清洁、消毒知识与技能。

医院清洁、消毒工作符合WS/T367要求。

对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定时检验、总结分析与反馈，提出改进办法。

消毒药械管理

应有感染管理部门对医院购置消毒药械审核意见。

医院配置有满足消毒或灭菌要求设施、设备与消毒剂。

消毒、灭菌产品符合国家相关要求，证件齐全，质量和起源可追溯。

定时对消毒、灭菌设备消毒效果进行检测。

定时对使用中消毒剂浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。

对消毒药械管理工作有定时自查、检验、总结分析与反馈，能做到连续质量改进。;有符合医院特点隔离工作制度，并落实。

医务人员知晓本岗位隔离知识与技能。

医院隔离工作应符合WS/T311要求。

对重点部门隔离工作有定时检验、总结分析与反馈，提出改进办法。;有一次性使用无菌医疗用具管理制度、流程，有相关统计。

采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。

有一次性使用无菌医疗用具感染监测与汇报制度与程序，有改进办法并得到落实。

有定时自查、检验、总结分析与反馈，能做到连续质量改进。;有抗菌药品合理