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医院病历管理制度(通用)
为加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的
合法权益,按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗
机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责
任法》等法律法规,结合我院实际情况制定我院的病历管理制度:
一、病历保存管理
1、患者住院期间,病历由病区负责保管。
2、患者离院后,病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水
工作,确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号,病历编号是患者在本院就诊病历档
案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于
少15年。住院病历保存不于少30年,涉及患者个人隐私的内容应按照相
关法律法规予以必威体育官网网址。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、
《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历,
各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为
提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、
病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、
手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视
记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、
输血某某某知情同意书、特殊检查(特殊某某某)同意书、会诊记录、病
危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病
程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、
手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视
记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血某
某某知情同意书、特殊检查(特殊某某某)同意书、会诊记录、病危(重)
通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱
单、病重(病危)患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后,主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后,科
主任签字7日内送交病案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关
规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时,应与各临床科室认真核对后当
面签收。
3、注意检查首页病历的完整性,病历首页填写正确率在98%以上,
不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病编码与手术名称的
分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后,应在24小时
内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单,病区应及
时交给病案室,由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者
的病历中,并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行某某某部
门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门
或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应
当向医院医务科提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查
阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料
不得带离患者就诊医疗机构。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手
续后,方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,需
经医务科批准后借阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系
的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患
者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历,不受份数限制。病案室
应在及时提供所需病历。如无特殊情况,查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时,必须办妥
病历归还手续,有关部门应根据病案室认可印章后,再办理相关离院手续。
五、病历复制管理
医院病案室负责受理下列人员和机构的申请,并按规定提供病历
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