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道路交通事故死、伤(残)者家庭情况调查表.docx

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    道路交通事故死、伤（残）者家庭情况调查表

    死伤者姓名

    性别

    出生年月

    工作单位

    城镇居民或农村户口

    地址

    身份证号码

    主要社会关系（直系亲属）

    姓名

    出生年月

    性别

    关系

    工作单位或地址

    健康状况

    是否有

    劳动能力

    附其它

    证明证件

    户口所在管理区居委会

    或区

    镇政府意见及签章

    年月日

    户

    口所在派出所

    意

    见

    并

    盖

    章

    年月日

    说明：必须提供户口薄复印件

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