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高度重视不孕症合并内分泌疾病的规范诊治2024（全文）

女性非生殖系统的内分泌器官如甲状腺、肾上腺和胰腺等的异常会影响女

性正常的生育。不孕症是指女性无避孕性生活至少12个月未孕，不孕症

合并内分泌疾病的特点是患者在非孕期可能临床表现匿、不典型，容易

漏诊，在助孕治疗过程中可能影响疗效，还可能导致严重的妊娠期并发症。

因此，妇产科医生尤其是生殖专科的医生需要提高不孕症合并内分泌疾病

的规范诊治水平。

1内分泌疾病对不孕症的影响

垂体是人体最重要的内分泌器官。女性垂体前叶除了分泌下丘脑-垂体-卵

巢（HPO）轴的卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）夕卜，还分泌促

甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、催乳素（PRL）以及

生长激素（GH）等，调控HPO轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂

体-肾上腺轴。多种内分泌疾病主要通过干预HPO轴，影响排卵，从而导

致患者不孕，如甲状腺功能减退（简称甲减）时，TSH分泌增加会导致高

催乳素血症，从而抑制了FSH、LH和卵巢雌激素的分泌，导致排卵障碍，

同时甲减会减少雄烯二酮和睾酮的清除，并降低性激素结合球蛋白的水平,

使更多的外周雄激素转化为雌酮和雌二醇；甲状腺功能亢进（简称甲亢）

增加性激素结合球蛋白的水平并减少雌二醇的清除，从而增加雌二醇的水

平，最终导致无排卵和月经周期的紊乱；先天性肾上腺皮质增生最主要的

病因是21a-羟化酶缺乏，皮质醇和醛固酮水平降低，ACTH分泌增加,

进而导致高雄激素血症，而高雄激素血症可能直接影响促性腺激素释放激

素（GnRH）的脉冲分泌，增加LH水平和孕酮的产生，导致月经紊乱、

子宫内膜和子宫颈黏液的改变；库欣综合征中高皮质醇水平会抑制GnRH

的脉冲分泌以及FSH和LH的分泌，引起无排卵和不孕；导致肢端肥大

症的生长激素肿瘤可压迫垂体的促性腺激素细胞和垂体柄，降低GnRH

以及FSH和LH的分泌，且肿瘤过度分泌的GH和胰岛素样生长因子-1

（IGF-1）可能抑制HPO轴［1］。

肥胖和代谢综合征也可引起内分泌紊乱，导致HPO轴失调，从而影响正

常生育。近年来，我国肥胖患病率迅速上升。中国疾病预防控制中心中国

慢性病和风险因素监测（CCDRFS）项目的数据表明，在2004—2018

年期间，中国成年人肥胖患病率增加了1倍多（从3.1%增加到8.1%）［2］O

随超重和肥胖程度的增加，闭经或稀发月经的发生率也上升［3］。肥胖女

性容易发生胰岛素抵抗，高胰岛素水平能通过直接作用于卵巢并降低肝脏

性激素结合球蛋白的产生而诱发高雄激素血症，而雄激素会被芳香化酶转

化为雌激素，同时在外周脂肪组织中雄激素也可转化为雌酮，通过干扰瘦

素和其他脂肪因子、胰岛素样生长因子结合蛋白等的水平，多环节影响下

丘脑-垂体-性腺轴以及促性腺激素的产生，从而加重排卵异常和月经周期

不规则的症状［4］。另外，肥胖还可能影响卵子质量和子宫内膜容受性。

卵母细胞发育时期是一个对环境敏感的窗口期，动物实验证实高糖环境可

诱导卵母细胞中母源效应因子DNA双加氧酶TET3表达水平降低，造成

受精后早期胚胎基因组DNA去甲基化障碍，弓I起胰岛素分泌通路相关基

因的启动子DNA异常高甲基化，诱发子代呈现糖耐量异常的表型。卵母

细胞TET3的正常功能可影响子代长期健康，故对母体进行孕前干预可能

有利于保护子代的健康［5］。

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2不孕症合并内分泌疾病的鉴别诊断要点

虽然不孕症合并各种内分泌疾病的特点是表现匿、不典型，但可能集中

体现在排卵障碍方面。因此，对于排卵障碍，尤其是继发性闭经，要高度

重视其鉴别诊断。

2.1病史采集不孕症患者就诊时首先要明确不孕症的诊断，询问患者

试孕时间、性生活情况、月经初潮时间、月经周期和经期、有无痛经、治

疗过程、婚育史、既往史和家族史等。如果月经周期不规则、异常子宫出

血、闭经，或者每年少于8次正常月经，都需要怀疑是否有排卵障碍。与

平时相比，月经是否发生变化尤为重要。在排除患者有熬夜等不良生活方

式，或者短时间面临过大压力以及睡眠障碍等情况后，需要排查内分泌疾

病的可能。另外，体重的变化、不良情绪、疲乏以及胃肠道症状等也需要

引起重视。

2.2体格检查需测量患者的身高、体重和血压，肥胖的患者还需测量

腹围和腰臀比，有无高雄激素体征，有无黑棘皮症，乳房有无乳汁分泌，

甲状腺有无增大，有无胫前黏液性水肿等。对于临床常见的多囊卵巢综合

征PCOS),还需要注意与库欣综合征相