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※可直接填写也可参照另行制作※
行政复议申请书
申请人：
公民身份号码（个人申请填写：
法定代表人/负责人（单位申请填写：
地址：
被申请人：
申请人不服被申请人年月日作出的
具体行政行为，现申请行政复议。
复议请求：
事实和理由：
此致
化州市人民
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