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·药事管理·

我院静脉用药调配常见问题及差错分析

董坤，朱丰霞(通信作者*)

(中国人民解放军第960医院泰安院区，山东泰安271000)

摘要：目的对我院静脉配置药物调配常见的问题及差错进行分析，为临床安全、有效、合理用药提供参考。方法回顾性分

析我院静脉用药调配中心在2019年1月至2019年12月发生差错的相关资料，分析其中的原因，制定有效的防范措施。结果

在本院静脉用药调配中心共配置153313组，出现差错共19组，其中内差17组，外差2组。结论静脉调配中心差错原因多样化，

制定有效的防范措施是安全用药的前提条件。

关键词：静脉配置中心；内差；外差；合理用药

中图分类号：R543.6文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.01.125

本文引用格式：董坤,朱丰霞.我院静脉用药调配常见问题及差错分析[J].世界必威体育精装版医学信息文摘,2021,21(01):280,285.

0引言见错误：溶媒选择使用不当、给药途径选错、存在药物配伍禁

忌[2]、药物用量容易混淆等，如0.9%氯化钠注射液100mL溶

静脉用药调配中心(PIVAS)是指医疗机构中有依据药物

特性设计的操作环境，按照静脉用药调配的要求，在药学部门媒错误选用50mL0.9%氯化钠注射液2袋；马来酸桂哌齐特

的统一管理下，由受过培训的药学和(或)护理技术人员，严4mg，单位应该为4mL。审方不严格，打印出不合理处方标签，

格按照操作规程，进行包括肠外营养液、细胞毒药物和抗生排药时往往能发现类似问题，及时联系临床科室停医嘱。

素等静脉用药物的调配，为临床提供优质的成品输液和药学3.2排药贴标签失误

服务的功能部门[1]。我院静脉药物配制中心(PIVAS)于2015排药贴标签失误主要是药品规格及包装相似的贴错。相

年1月试运行，有药师和护士组成，服务于14个临床科室，在同毫升数的贴错，如10%葡萄糖注射液500mL贴成5%葡

运行过程中，我们不断探索改进工作方式，积极与临床科室协萄糖注射液500mL；包装相似的贴错，如0.9%氯化钠注射液

调，了解临床用药特点，并结合自身条件，逐步建立了适合我100mL贴成0.9%氯化钠注射液250mL等，大多数在排药或

院的PIVAS工作运行模式。经过6年多的运行，目前配置工配置过程中，工作人员发现错误及时改正，个别送至临床科室

作逐步开展。本研究对我院静脉配置中心2019年1月~12护士发现，未引发1例患者用药差错。

月发生的差错事故的相关资料进行回顾性分析，总结了产错3.3配置失误

事故的原因并制定了相应的防范措施，报告如下。工作人员要在规定的时间内完成一定数量的静脉用药配

置，需要注意力高度集中，而往往有时在操作过程中查对制度

1资料与方法

遵循不严，工作重复性大，追求速度等原因，没有严格“四查

我院静脉配置中心工作流程：临床医师开具静脉输液治[3]

十对”，出现特殊剂量时未注意查看，如葡糖糖氯化钠注射

疗处方或用药医嘱→用药医嘱信息传递→药师审核→打印标液500mL加10%氯化钾注射液15mL，将20mL10%