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附表1 基本医疗保险关系转移接续申请表
单位名称（公章）：
姓名
公民身份证号码
(此表由申请人或代办人填写)
参保人员信息
性别 年龄
转移人移动联系电话
□居民（见下方
户籍地址 户籍类型①
联系地址 邮政编
码
注释）
□农业 □非农业
★原参保地经办机构
名称
★原参保地经办机构行政
区划代码②
★原参保地经办机构
地址
★邮政编
码
★原参保地经办机构
联系人
★原参保地经办机构联系
电话
现就业地工作单位③
★现参加的医疗保
险类型
□职工医保
明）
□居民医保
□随军未就业军人配偶保险 □其他（请说
姓名联系地址
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
与参保人关系 联系电话邮政编码
★申请人（或代办人）（签字）：申请时间： 年 月 日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
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