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医院等级评审巡查问题记录(药事管理组)

2021年04月20日

一、药学部

(一)门诊药房/住院药房/急诊药房/静配中心

1、药房药品品种数?重点关注药品品种?不熟悉。

2、药师岗位职责?处方/医嘱审核内容?无审核记录,未统计审核率和合

格率,无统计分析,未体现持续改进。

3、调剂差错。未进行汇总分析,未体现差错率的持续改进。

4、高警示药品管理。品种清单需进行编号,品种偏多不便管理,2019中

国医院协会推荐目录仅做参考。混淆了特殊管理药品与高警示药品管理类

别(精神药品地佐辛用高警示标识)。个别高警示药品标识误用(阿托品

注射液0.5mg)。

5、效期药品管理。6个月、3个月近效期药品管理区别不清楚。

6、拆零药品管理。单剂量摆药拆零药品未进行效期登记和效期预警。

7、麻精药品管理。麻药柜药品清单需要标注数量;验收要实行最小包装

验收(注射剂到支,非注射剂到盒);门诊麻精药品窗口可实行基数备药

管理;门诊药房麻药处方“吗啡缓释片”30mgQ12h医师双签(不统一、

非必要);急诊药房麻药交接程序不规范(病区未凭空安瓿来领药补药);

急诊麻药处方皮下注射缩写“H”不规范(应为ih)。药师“调剂权”说法

不规范(应为“调剂资格”)。

8、空安瓿管理。麻醉科空安瓿回收记录数据不一致(登记时间节点不同?);

空安瓿回收未进行定期分析总结。

9、静配中心患者自备药品未进行汇总分析;危害药品应急演练有脚本但

无演练记录。

10、消火栓问题。无编号、巡检记录无检查内容、个别无巡检记录。

(二)中药房

1、饮片品种数?重点关注的具体品种?不熟悉。

2、饮片养护。需要进行养护的品种?养护记录的品种与目录清单的品种

记录不一致。无养护记录和具体措施。

3、饮片称量误差。抽查原则?未严格按制度要求执行(每月每位药师至

少抽查2次)

4、煎药灌装装量误差。未进行记录。

5、煎药记录。浸泡时间“XXmin”记录不规范(应记录具体时间段);煎

药时间记录以及紫外线消毒时间记录缺乏真实可信度。

二、病区

(一)急诊抢救室

1、急救车:药品效期管理不熟悉。药品清单与药品摆放布局不一致、个

别药品数量不一致(肾上腺素)。高警示药品标识不统一(仍存在ABC分

级),精神药品标识不统一(苯巴比妥无标识)。

2、“高警示药品”与“高危药品”标签混用。

3、麻精药品存储柜(非保险柜)“麻药标识”不建议外贴。

4、麻药使用记录:有弃液记录,与处方记录信息不一致。

5、液体库:备用液体无登记记录,无基数管理。

(二)影像科

1、患者知情同意书。面向患者的告知内容,措辞不规范。先告后知顺序

未体现(医生和患者签署时间完全一样)。

2、造影剂备用药品。备用品种及数量未见相关规定;无备用药品盘点

制度。备用药品登记无使用和补充记录、未体现动态管理。

3、急救车:药品清单与药品摆放布局不一致。高警示标识不统一。去乙

酰毛花苷误用“毒性药品”标识。近效期药品更换无记录,未见近效期药

品更换制度。

4、铅衣:未进行编号管理,不便于检测。

5、过敏性休克应急演练记录。“0.1%肾上腺素”不规范(应为1mg:1ml)。

6、对比剂不良反应应急演练记录。内容不详实,应急预案需经相关部门

审核。

(三)介入科

1、备用药品管理。交接班时间不详,个别交接同一人签字。备用药品无

品种清单,登记无使用和补充记录、未体现动态管理。效期管理、批号管

理不熟悉。

2、急救车:药品清单与药品摆放布局不一致。地西泮无精神药品标识。

药品效期管理不熟悉。

(四)麻醉科

1、恢复室急救车:药品清单与药品摆放布局不一致。高警示药品标识不

统一。阿托品0.5mg误用高警示药品标识。

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