上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表.pdfVIP

上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴

定申请表

这是一份职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定的申请表，旨在

帮助申请人向上海市相关部门提出申请。以下是申请表的内容：

个人信息

-姓名：

-性别：

-出生日期：

-身份证号码：

-所在单位：

-职业：

-工种：

-入职日期：

-伤害发生日期：

-疾病确诊日期：

工伤情况

事故类型

请选择适用的类型：

-[]意外事故

-[]职业病

事故经过

请简要描述事故经过，包括时间、地点、具体情况等：

{事故经过}

工伤程度

请选择适用的类型：

-[]一级伤残（重度）

-[]二级伤残（中度）

-[]三级伤残（轻度）

职业病情况

病种名称

请填写特定疾病名称（如果已确诊）：

{病种名称}

职业病程度

请选择适用的类型：

-[]一级伤残（重度）

-[]二级伤残（中度）

-[]三级伤残（轻度）

附件清单

请列出以下附件并一并提交：

-[]伤残证明

-[]疾病诊断证明

-[]相关医疗报告

-[]其他相关证明材料

声明与签名

本人声明以上填写内容属实，并愿意接受上海市相关部门的工

伤与职业病致残劳动能力鉴定。

申请人签名：__________________日期：__________________

注意事项

请确保所有填写内容准确无误，并按要求提交相关附件材料。

一经发现虚假信息或材料不实，将严肃处理并依法追究法律责任。

以上是《上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表》

的内容，请按照要求填写并提交申请。如有任何疑问，请与相关部

门联系。