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医院高风险诊疗技术操作管理制度

一、目的

为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗

技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

二、适用范围

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技

术管理范围。

三、定义

对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权

的个人，不得从事高风险诊疗操作。

四、规范标准

（一）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医教部根据监管情

况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技

能及资质档案，定期更新。

（二）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的

人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；

1.制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与

教育；

2.结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；

3.所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。

（三）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日

起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医教部备案。

医教部根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。

（四）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现

下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

1.达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；

2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术年度发生2次手术并发

症；

3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

4.如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗

纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。如果

越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺

陷者，对该医师进行降级操作权限处理。

5.对于评价年度技术能力评价不合格者，停止该级别手术、麻醉、介入、腔镜等

高风险技术操作权限3个月，暂以低一级别权限进行技术操作，待院手术医师资

格准入考核评定专家组评价后提出是否恢复或保留现有技术权限的意见。

（五）涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定

对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常

规，做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

五、流程

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《AA人民医院高风险诊疗技术

临床应用审批表》；

（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意

后由科主任签署意见上报医教部；

（三）医教部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求

者上报院手术医师资格准入考核评定专家组。

（四）院手术医师资格准入考核评定专家组根据医师职称资质、培训情况、操作

能力、开展例数等进行综合评定，并签署审批意见报院务会审议，分管院长、院

长审批同意后执行。

六、职责

（一）院手术医师资格准入考核评定专家组具体负责制定申请高风险诊疗技术医

师的资质准入制度及评价标准、医师的技术考核、手术（麻醉）分级审定，监督

管理高风险诊疗技术资质准入制度的执行，协调制定高风险诊疗技术项目资质准

入范围和标准，定期和不定期考核涉及高风险诊疗技术项目的科室执行情况。

（二）相关科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，具体负责本科室涉及

高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作。

（三）医教部履行涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作的

管理、监督职责；

七、相关文件

卫计委《医疗技术临床应用管理办法》

八、特别说明

本制度配套执行制度：

（一）介入手术操作授权准入制度

（二）麻醉操作授权准入制度

（三）内镜腔镜操作授权准入制度

附1

介入手术操作授权准入制度

根据卫计委《综合介入诊疗技术管理规范》、《心血管疾病介入治疗技术管理规范》、

《外周血管介入治疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等制度

要求制定本制度。

一、心血管病介入医师人员基本要求

（一）取得《医师资格证书》、《医师执业证书》,执业范围为内科（儿科）专业

或者外科专业；

（二）有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职

务任职资格；

（三）经