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A6
工程名称
施工测量报验表
编号：（YYTZ-SG-05）
河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工5标
致：河南海华工程建设监理公司（项目监理机构）：
我方已完成（部位） 5标田间道路工程工程朱楼西部 ，（内容） TJZD1-02 的测量放线，经自检合格，请予核验。
附件：1、
2、
测量的依据材料 页测量成果表 1 页
测量员（签字）：复核人（签字）：
承包单位名称（盖章）： 技术负责人（签字）：
年 月 日
核验意见：
核验结论： 合格 纠错后重报
监理单位名称： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程放线定位质量检验表
合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（5标第一合期同）编ⅡY号Y片T：Z区-S原G-阳05县第一年度工程施
单位工程名称分部工程名称单元工程名称
田间路水泥路TJZD1-02
工 程 附 图
单元工程量承包日期检验日期
1705m
河南国基建设集团有限公司
年 月 日
附图说明内容：
1、道路测量放线方法；经纬仪
2、图中尺寸单位:㎜
3、位置：李辛庄向北沿朱楼村西边至项目边区。
班组自检意见：
年 月 日
承包单位：（盖章）
技术负责人：
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日 年 月 日
A8
工 序 质 量报 验 表
编号：（YYTZ-SG-05）
工程名称 河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工5标
致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)：
现我方已完成 水泥路 （分部工程）的 TJZD1-02路槽工程 （单元工程及工序名称）工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
田间主道路槽开挖 工序质量评定表 1 页
其它 页
页
承包单位名称： 项目经理(签字)：
年 月 日
审核意见：
审核结论： 合格 不合格
项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程路槽开挖质量检验表（隐蔽）
合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（5标第一合期同）编ⅡY号Y片T：Z区-S原G-阳05县第一年度工程
单位工程名称分部工程名称单元工程名称
田间路水泥路TJZD1-02
工 程 附 图
6
单元工程量承包日期检验日期
1705m
河南国基建设集团有限公司
年月日
附图说明内容：
1、图中尺寸单位:m
2、位置：李辛庄向北沿朱楼村西边至项目边区。
3、原始路面随原地面，其中垃圾、杂草清理完毕并且压实。
检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评定意见
承包单位：（盖章）
技术负责人：
年 月 日
工序质量等级
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日
A8
工 序 质 量报 验 表
编号：（YYTZ-SG-05）
工程名称 河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（第一期）
Ⅱ片区原阳县第一年度工程施工5标
致： 河南海华工程建设监理公司 (项目监理机构)：
现我方已完成 水泥路 （分部工程）的 TJZD1-02路基工程 （单元工程及工序名称）工序，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。
附件：
道路工程路基工程 工序质量评定表 1 页
其它 页
页
承包单位名称： 项目经理(签字)：
年 月 日
审核意见：
审核结论： 合格 不合格
项目监理机构名称（盖章）： 监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表由承包单位填报，项目承担单位或项目实施单位、项目监理机构、承包单位各存一份。
土地整理复垦开发项目
道路工程路基质量检验表（隐蔽）
合同名称：河南省南水北调渠首及沿线土地整治重大项目（5标第一合期同）编ⅡY号Y片T：Z区-S原G-阳05县第一年度工程
单位工程名称分部工程名称
田间路水泥路
单元工程量承包日期
1705m
河南国基建设集团有限公司
次值1压实度≥0.93
次
值
1
压实度
≥0.93
2
纵 坡
＜1%
3
中线偏差
±20mm
4
宽 度
6m
5
横 坡
1.5%
6
7
检
测结果
共检测
点，其中合格
点，合格率
%
TJZD1-02
质量标准或设计值
检验日期
检验记录或实测
年 月 日检验结果
评定意见
承包单位：（盖章）
技术负责人：
年 月 日
工序质量等级
监理单位：（盖章）
监理工程师：（签字）
年 月 日
A8
工 序 质 量报 验
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