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免疫吸附治疗类风湿性关节炎合并间质性肺炎一例

1.病例特点

患者王某，54岁，女性，琴行工作者，因“反复咳嗽、发热、活动后气促1

年，加重1天”于2016年9月28日收入我科。该患者确诊“类风湿性关节炎”、

“干燥综合征”3年，长期中药控制病情。

本次入院后，患者在卧床翻身时即感呼吸困难，心慌不适，心率平均在

110-120次/分，呼吸频率28-34次/分，指末氧饱和度在88-90%，动脉氧分压

59-63mmHg，查体：神志清楚，全身无淤血、点淤斑，无黄染，浅表淋巴结无肿

大，呼吸急促，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，两肺散在干湿罗音，两下肺闻及明显

的velco音，心率116次/分，各瓣膜区听诊杂音不明显，颜面、四肢浮肿。血液

检查：白细胞（WBC）8.96*10^9，血红蛋白（Hb）119g/L，血小板（PLT）256*10^9，

乳酸脱氢酶（LDH）428U/L,血清白蛋白（Ab）25g/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）

15.86ng/ml，肌红蛋白（Myo）219.41ng/ml；血沉（ESR）41mms/hr。抗体检查：

类风湿因子（RF）192IU/m，抗核抗体（ANA）：核颗粒型、核均质型1:1000，

抗SS-A抗体（++），抗组蛋白抗体（+）。胸部CT平扫示两肺间质性病变，两

侧散在毛玻璃影及斑片模糊影。

既往史：患者在2015年12月30日因咳嗽、活动后气促1月，伴有发热，

体温最高39摄氏度，收入上海市肺科医院，胸部CT提示双肺间质性肺炎，双侧

胸腔积液，诊断为“间质性肺炎”，予强的松35mg口服治疗，强的松减量至

2016年3月底停用。2016年6月底，再次出现发热，体温38摄氏度左右，前往

肺科医院就诊，予口服15mg强的松，至7月底停用；2016年9月底，患者发热、

活动后气促症状逐渐加重，复查胸部CT示：两下肺渗出灶较2016年2月份增多。

该患者平时在家日常的家务活动即可出现心慌、气促、胸闷不适。

2.治疗经过

基础治疗：入我科后，予大剂量的盐酸氨溴索抗气道氧化，高流量加温湿化

吸氧改善肺泡通气，美卓乐16mg/天控制病情，人血白蛋白、速尿减轻肺泡渗出，

并予脏器功能保护等治疗。入院当天予免疫吸附治疗1次，采用珠海健帆生物科

技股份有限公司DNA230免疫吸附柱，并于10月1日，10月12日，10月18日

分别进行免疫吸附治疗。10月12日美卓乐剂量减至12mg/天，10月18日以后

仍每三天进行一次免疫吸附治疗，至11月中旬出院。

治疗效果：患者红细胞沉降率（ESR）于第一次免疫吸附后下降至正常水平并

维持在正常水平（见图1）。同时患者心慌、胸闷、气促等症状明显改善，低氧

血症纠正，氧分压稳步上升（见图2）。入院后第18天，1个月及出院时复查胸

部CT见两下肺弥漫性渗出明显吸收（见图3）。第四次免疫治疗后，10月18

日查患者抗核抗体（ANA）为阴性。美卓乐用量自第三次免疫吸附后调整至12mg/

天，出院时调整至8mg/天维持。

选择免疫吸附治疗的思路：第一点，痰细菌、真菌、结核菌等检查均为阴性，

血常规正常，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）正常的情况下，初步判定患

者急性肺部感染的可能性小；第二点，分析该患者病情反复发作，无法短期停用

激素的情况下，考虑到患者有类风湿性关节炎，干燥综合征，且抗核抗体为阳性，

入院后我们为患者选择了免疫吸附疗法，第二次免疫吸附结束后，患者的呼吸困

难、心慌不适逐渐改善，动脉血氧分压上升至78mmHg。入院后第12天，激素

减量至美卓乐12mg口服，患者已无明显胸闷气促，每日的下床活动量为3-4小

时，体温正常，无咳嗽咳痰。在2016年10月18日复查了胸部CT提示两下肺渗

出较前明显吸收（见图3）。患者当日查抗核抗体（ANA）为阴性，但考虑患者

肺部病变未完全恢复，虽然血液中抗核抗体（ANA）为阴性，但组织液中的抗核

抗体（ANA）会逐渐转移至血液，故继续采用免疫吸附治疗疗法至患者出院。

图1红细胞沉降率变化曲线图

图2氧分压变化曲线图

3.病例分析

间质性肺病(Interstit