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2024胆道肿瘤手术规范的研究进展（全文）

摘要

胆道肿瘤的手术具有难度大、并发症多、预后差的特点，建立手术规范对

千提高医疗质量、延长患者生存时间以及改善预后至关重要。胆道肿瘤手

术规范由术前评估处理和手术方式组成。在术前评估处理方面，术前减黄

和肝叶增生技术仍有争议。在手术方式方面，肝脏切除的合理范围、胆管

切缘的处理、血管侵犯时是否应该切除重建和淋巴结的清扫范围是需要关

注的重点问题。了解这些争议和重点问题的研究进展，能够为制定更合理

的手术规范提供帮助。

胆道肿瘤多为恶性，根据解剖部位和来源，可以分为胆袭癌、肝内胆管癌

和肝外胆管癌，肝外胆管癌依据与胆袭管开口的解剖关系，又细分为肝门

部胆管癌和远端胆管癌。胆道系统上连肝脏、中汇胰腺、下入肠道，具有

复杂且重要的消化道沟通地位，同时周围毗邻肝动脉和门静脉系统，这些

特点促使胆道肿瘤的手术难度大、相关并发症多，预后相对差。了解胆道

肿瘤手术规范有助千增加胆道肿瘤患者的手术获益，提高治疗效果。笔者

将从胆道肿瘤的术前评估处理和手术方式选择两方面探讨胆道肿瘤手术

规范的相关研究进展。

一、术前评估与处理

1.肿瘤可切除性的评估：

胆道肿瘤切除术前首先需要对可切除性进行评估，评估内容包括：肿瘤淋

巴结及远处转移是否存在；肿瘤有无侵犯血管及侵犯程度；术后胆道连续

性能否重建；肝脏切除范围；残余肝脏的体积和功能。这些评估多基千影

像学检查，如：CT和MRI是判断肿瘤位置、大小、胆管梗阻、周围脉管

侵犯、区域淋巴结转移等情况的首选检查，PET-CT则更有助千判断是否

存在有广泛的淋巴结、腹膜或是全身转移，血管造影可以帮助了解脉管的

解剖及受侵情况[1]。依托千影像学检查数据进行分析的三维可视化技术在

胆道肿瘤的肝脏分段、体积计算、肿瘤侵犯范围评估、血管和胆管变异辨

识、手术方式规划等方面均发挥了重要作用[2]。自2011年起，笔者团队

常规对胆袭癌患者进行三维可视化术前评估，用以指导规划手术方案，与

未进行三维可视化术前评估的传统治疗方案相比，进行三维可视化术前评

估胆袭癌患者的RO切除率增加，术后并发症的发生率减少，患者的生存

时间延长[3]。

2.术前肝叶增生技术：

胆道肿瘤切除手术常涉及肝脏切除，常用的评估术后肝脏功能的方法为计

算未来残余肝体积(futureliverremnant,FLR)此外，时1啋菁绿试验、

，

肝胆闪烁显像、轧塞酸二钠增强MRI等也被用千评估预测肝功能[4]。FLR

不足会导致术后肝功能不全和死亡的风险增加，门静脉栓塞(portalvein

embolization,PVE)和联合肝脏离断及门静脉结扎的分次肝切除术

(associatingliverpartitionandportalveinligationforstaged

hepatectomy,ALPPS)是手术前增生肝叶增加肝脏储备功能的重要手段。

对肝门部胆管癌来说，无肝脏基础疾病时，FLR40％是行肝叶增生手术

的常见指征；对千合并病毒性肝炎、肝硬化、肝纤维化等肝脏基础疾病的

患者，FLR的标准会被至少提高至50%[5,6]。对千合并黄疽的胆袭癌患

者，FLR应＞40%[7]。肝内胆管癌对FLR的要求相对较低，对千无基础

肝脏疾病或肝功能损害的肝内胆管癌患者，常以20%~25％为标准线

[8,9]。