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三级医院评审护理部的任务

坚持医院公益性

1、应急管理

开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（

医院服务

2、患者的合法权益

对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、

语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

3、投诉管理

（1）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指

定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（2）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投

诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（3）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（注：护理部：护理投诉）

4、就诊环境管理

有保护患者的隐私设施和管理措施。

患者安全

5、确立查对制度，识别患者身份

（1）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的

患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（2）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手

术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患

者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（3）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

6、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（1）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫

生提供必需的保障与有效的监管措施。

（2）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消

毒、外科洗手操作规程等）。

7、特殊药物的管理，提高用药安全

（1）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并

严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化

学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（2）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签

名确认。

8、临床“危急值”报告制度

9、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（1）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措

施防止意外事件的发生。

（2）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

10、防范与减少患者压疮发生

（1）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（2）实施预防压疮的护理措施。

11、妥善处理医疗安全（不良）事件

（1）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并

让医务人员充分了解。

（2）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（3）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制

度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

医疗质量安全管理与持续改进

12、医疗质量管理组织

医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改

进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，

及时反馈，落实整改。

13、医疗质量管理与持续改进

（1）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）

事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（2）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管

理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进

活动，并做好质量改进效果评价。

14、手术治疗管理与持续改进

（1）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，

依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（2）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用

与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（3）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（4）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离

体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（5）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（6）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析

影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”

进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

护理管理与质量持续改进

15、确立护理管理组织体系

（1）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实

全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（2）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组