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报检单位(加盖公章)：1
报检单位登记号：3 联系人：4 电话：5
编 号 2
报检日期： 6
发货人
收货人
（中文） 7
（外文） 8
（中文） 9
（外文） 10
货物名称(中/外文)
11
H.S.编码
12
产地 数/重量
13 14
货物总值
15
包装种类及数量
16
运输工具名称号码
17
贸易方式
18 货物存放地点
19
合同号
20
信用证号
21 用途
22
发货日期
23
输往国家(地区)
24
许可证／审批号
启运地
25
到达口岸
26
生产单位注册号
27
集装箱规格、数量及号码
合同、信用证订立的检验检疫条款或特殊要求
标
记及
号
码
28
随附单据（划“?”或补填）
29
需要证单名称（划“?”或补填）
合同
信用证
发票
换证凭单
装箱单
厂检单
品质证书
品质证书
正副
□植物检疫证书
正副
□重量证书
正副
□熏蒸/消毒证书
正副
□数量证书
□兽医卫生证书
□健康证书
□卫生证书
□动物卫生证书
正副
正副
正副
正副
正副
出境货物换证凭单
□
□
□
□
正副
报检人郑重声明：
包装性能结果单
许可/审批文件
?
?
?
?
*检验检疫费
30
本人被授权报检。
（人民币元）
计费人 31
收费人 32
领取证单
中华人民共和国出入境检验检疫出境货物报检单上列填写内容正确属实，货物无伪造或冒用他人的厂名、标 日期
中华人民共和国出入境检验检疫
出境货物报检单
志、认证标志，并承担货物质量责任。
志、认证标志，并承担货物质量责任。
35
签名：34
签名
注：有“*号”栏由出入境检验检疫机关填写 ◆国家出入境检验检疫局制
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