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医保基金自查自纠开展情况范文

医保基金自查自纠开展情况

一、引言

随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医疗费用不断增

加，医保基金的支出压力也在逐年增加。为了保障医保基金的

有效运行和可持续发展，各地区纷纷开展医保基金自查自纠工

作，以确保医保基金的合规使用和防止滥用、浪费等问题。本

文将重点介绍医保基金自查自纠工作的开展情况。

二、背景

国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等相关部门连续多年出

台医保基金管理政策文件，要求各地区建立并完善医保基金自

查自纠机制，加强对医疗服务行为的监督和管理，强化内部控

制和风险防范意识。同时，国家对医保基金的使用、管理和监

管进行了细化和规范，强化了对医保基金的财务核算和审计监

督。

三、自查自纠机制的建立和完善

为了开展医保基金自查自纠工作，各地区根据实际情况建立了

相应的机制和制度，并在此基础上不断完善和推进。具体措施

如下：

1.建立医保基金自查自纠工作领导小组，由相关部门主要领导

担任组长，负责制定和组织实施医保基金自查自纠工作计划，

并对工作进展和结果进行监督和督促。

2.编制医保基金自查自纠工作标准和指南，明确自查自纠的目

标、内容、流程和要求，以及责任部门和人员，确保工作按照

规定要求进行。

3.加强人员培训和技能提升，组织医保基金自查自纠工作人员

参加相关培训和学习，提高其自查自纠的能力和水平，增强工

作的专业性和准确性。

4.建立医保基金自查自纠工作的信息化平台，实现对医疗机构

的数据和信息的采集、存储、分析和报告，方便对医疗服务行

为进行监督和管理。

四、工作进展

自查自纠工作从确立机制和制度到推进落实，经历了一定的探

索和试点。各地区在工作中取得的突出成绩如下：

1.大规模开展自查自纠行动。全国范围内，各省市纷纷组织医

保基金自查自纠行动，通过抽查、排查和核查等方式，对医疗

机构的收费行为、用药行为、检查检验行为等进行全面梳理和

清查。

2.查处涉嫌违规违法行为。在自查自纠工作中，各地区发现了

一批涉嫌违规违法行为的医疗机构和个人，采取相应的法律措

施进行查处和追责，为医保基金的合规使用提供有力支持。

3.加强风险防控和预警机制。在自查自纠工作中，各地区建立

了风险防控和预警机制，利用大数据、人工智能等技术手段，

对医保基金的使用情况进行实时监测和预警，及时发现和处理

风险事件。

五、存在问题和建议

然而，随着医保基金自查自纠工作的深入推进，也暴露出一些

问题：

1.机制和制度不够完善。各地区在建立医保基金自查自纠机制

和制度时存在差异，有的地方制度不健全，工作内容和要求不

明确，导致工作效果不尽如人意。

2.工作方法和手段有待改进。自查自纠工作方法和手段相对单

一，主要依赖于人工抽查和核查，对于大规模的数据分析和风

险预警能力相对较弱，急需引入先进的科技手段和方法。

3.自查自纠工作人员能力有限。目前自查自纠工作人员的专业

性和水平有待提高，尤其是对违规违法行为的鉴别和查处能力

较弱，需要进一步加强培训和能力建设。

针对上述问题，提出以下建议：

1.进一步完善机制和制度。各地区应加强经验交流和借鉴，建

立相应的自查自纠工作指导意见和操作手册，明确工作目标、

流程和要求，统一标准，提高工作的规范性和科学性。

2.加强信息化建设。充分利用现代信息技术手段，建立医保基

金自查自纠工作的信息化平台，实现对医疗机构数据的实时采

集和监控，提高工作的准确性和效率。

3.加大培训力度。组织自查自纠工作人员参加相关培训和学习，

提高其专业知识和技能，增强工作的针对性和有效性。

4.加强监督和评估。建立医保基金自查自纠工作的评估机制，

定期对工作进展和成效进行评估，及时发现问题和不足，并采

取相应的改进措施。

六、结论

医保基金自查自纠是建设和推进健康中国的一项重要举措，通

过自查自纠工作，可以发现和解决医保基金使用中存在的问题，

提高医保基金的使用效益和质量，实现医保基金的可持续发展。

各地区要进一步加强自查自纠工作领导，加强信息化建设和人

员培训，完善工作机制和制度，提高自查自纠工作的质量和效

果，为医保基金的合规使用和防止滥用、浪费等问题提供有力

的保障。