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《出生医学证明》补发申请表
原证编号
申请补发因素
新生儿姓名
新生儿性别
新生儿母亲
姓名
新生儿母亲有效身份证件类型
新生儿母亲有效身份证件号码
办理户口登记情况
□已办理户口登记□未办理户口登记
领证人需提供和提交的证明材料
《出生医学证明》存根粘贴处
1.新生儿父母的书面申请（）
2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件（）
3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）
4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）
5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）
6.其他
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写和提交，请核对对的无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字：
填表日期：年月日
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