2024综合医院老年患者谵妄的识别与处理（全文）.pdf

2024综合医院老年患者诡妄的识别与处理（全文）

这个月轮急诊，见到许多因重症感染收治的老年患者突然出现意识障碍和

一些精神行为症状（比如行为激越，睡眠倒错等）。不仅增加治疗和护理

的难度，也让患者和负责照料的家属陪护苦不堪言。

聪明的小伙伴们肯定知道，这些患者是发生了诡妄(delirium)。周知，

感染、代谢紊乱都是老年患者发生澹妄的常见诱因。我们治疗应首先接触

诱因，控制梢神症状次之。

实际上，精神障碍约占急诊总就诊量的4.9~6.3%。急诊发生的精神问题

非常复杂，可以是：（1)梢神障碍患者因躯体疾病就诊；（2)因躯体疾病

出现精神行为异常；（3)以躯体疾病就诊，但实际上是精神障碍；（4)因

药物使用不当，导致严重的行为问题等等。

诡妄的常见诱因有哪些？“IWATCHDEATH咒语背出来了，各自代表

啥想不起来了．…．．总之，开卷有益，姿势水平还有待提高。

01义

、什么是澹妄？澹妄的定

诡妄士意识水平下降，比如嗜睡、昏睡、昏迷……但是，严重的澹妄可以

出现意识水平下降

澹妄士痴呆的精神行为症状…．．但是，痴呆患者也可以发生急性诡妄

中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组发表的«综合医院

诡妄诊治中国专家共识(2021)〉〉建议采用ICD-11中的澹妄定义。即，澹

妄是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能

力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在d内症状常出现波

动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），

可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非梢神行为障碍类疾病、物质或某种药

物中毒或戒断。

但是令人费解的是，共识又推荐DSM-V的诡妄诊断标准。

所以我们直接看DSM-5澹妄的5大关键特征，分别是：

l.注意障碍（指向、集中、维持和转移注意力的能力下降）和意识障碍（对

环境的定向力减弱）。

2.短时间内发病（通常数小时至数日），与基线相比有明显改变，并且在

一天当中处千波动。

3.附加有认知障碍（记忆缺陷、定向障碍、语言障碍、视觉空间障碍或知

觉障碍）。

4.以上3点既不是另一种已有的、正在进展的或已确定的神经认知障碍

所引起，也不是发生在觉醒水平严重下降的情况下，比如昏迷。

5.根据病史、体格检查或实验室检查可知，这些障碍是由躯体疾病、物质

中霉／戒断或者药物副作用所致。

02、澹妄的识别

没有弄清楚上面这些绕来绕去的诡妄定义，不要紧，咱们主打一个临床实

用。

诡妄是一种急性脑病，可以发生千任何年龄，但多见千老年人群，尤其是

伴有严重躯体疾病的老年患者。大致可以是这样的组合：急性起病＋波动

性＋注意障碍＋意识障碍＋可伴认知改变和精神行为症状＋躯体疾病或毒物

／药物所致。

急性起病：起病的急缓对千区分诡妄和痴呆很有帮助。澹妄通常在

hours~days发病，而老年痴呆患者的梢神行为异常通常相对其纵向状态

比较稳定，一般不会出现精神功能的突然改变或恶化。

波动性：澹妄的症状波动性明显，多数呈昼轻夜重。所以早上查房时，患

者可以表现相对清醒的假象，因此应该向夜班核实患者有无行为改变。

注意障碍：患者的注意力集中、维持和转移能力下降，且与年龄、痴呆或

疲劳无关。患者的注意力分散，非常容易被周围的事情吸引和干扰，看到

什么就关注什么，所以在与之交谈中的话题说变就变，思维流畅性的受损

导致对话中充斥着离题或无条理的言语（这在精神科被称为随