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第一章护理核心制度

护理质量与安全管理制度

医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并对护理质量实施控制与管理。

护理质量与安全管理实行护理部和病区二级控制和管理。

病区护理质量与安全组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准进行随机检查和常规质控，及时记录并反馈，对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷运用管理工具进行汇总分析，制定改进措施并追踪评价。

护理部护理质量与安全管理组(II级):由5-10人组成，护理部主任(副主任)参加并负责。每季度按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理单元的质量与安全工作进行全面检查、评价、汇总、分析。每季度在全院护士长会议上以PPT形式进行反馈，对护理质量中存在的问题运用柱状图、柏拉图等管理工具进行分析，找出不达标的项目或各护理单元存在较多的问题进行追踪监控，制定和落实防范措施，实现护理质量的持续改进。

成立专职护理文书质量控制小组，由主管护师以上人员承担，每季度对住院和出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等护理文书进行全面质量控制。

护理安全(不良)事件记录完整，上报及时，护理部每季度运用管理工具进行汇总分析并总结反馈。

护理部随时向主管院长汇报全院护理质量与安全管理情况，每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，每年进行护理质量与安全管理总结并向全院护理人员通报。

二级护理质量与安全管理组检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

病房管理由护士长负责，科主任协助，全体医护人员参与。

严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

病房内不接待非住院患者，不会客。值班医师及护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。

工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按要求着装。

保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，不得任意搬动。

患者被服、用具按基数配给给患者使用，出院时清点、收回并做终末处理。

护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

节约水电、按时熄灯及时关闭水龙头。

每月召开一次工休座谈会，定期征求患者及家属意见，不断改进工作。

抢救工作制度

定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

参加抢救人员必须掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

附件1：急救药品、物品管理规定

（一）抢救车、电动吸引器、备用氧气筒等抢救物品定位管理,除固定在外,其余病区均固定在抢救间。

（二）抢救车车身洁净,无污渍,抢救车内的各种物品摆放均与示意图、外标签相符,方便取用,抢救车班班交接,物品符合基数,做好“五定”管理(定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌,定期检查维修)。

（三）氧气袋:如果抢救间有氧气来源,氧气袋应放于抢救车抽屉内;若无氧气来源,则应充满氧气,放置于抢救车上。

氧气筒:氧气筒外套防震圈(上、下两个),放于氧气推车上,固定牢靠,且瓶身有氧气各称标识及合格证标识。悬挂“满”“余氧”标。连接好氧流量表和湿化瓶(干式保存),在有效期内使用，有更换记录(使用后随时更换,未使用14天更换),吸氧管接口处用无菌纱布包裹,流量表外罩包布。

电动吸引器：吸引器外罩布套干净整洁,电动吸引器的贮液瓶内教置清水500ml,内放含氯消毒片,浓度1000mg/L。负压瓶连接管洁净,不可复用,开口端用无菌敷料包裹。

备用的止血带、简易呼吸气囊用后立即送消毒供应中心更换。止血带、简易呼吸气囊有效期为六个