残疾人精准康复服务手册(儿童).pdf

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残疾人精准康复服务手册(儿童）

小二寸彩照服务手册使用说明1.

本手册包括残疾人基本信息、康复需求评估与转介记录和康

复服务记录。

2.本手册由残疾人或其监护人妥善保管，不得转借他人，遗

失请及时补办。

**县残疾人联合会(盖章)姓名性别民族

联系电话家庭住址**省**市**县(市、区)

监护人姓名与残疾人关系监护人联系电话

残疾类别视力□听力□言语□肢体□智力□

精神□(多重残疾可多选)残疾等级一级□二级□

三级□四级□未定级□身份证号残疾人证号(持证

必填)残疾人基本信息注：1.非持证残疾儿童可不填写

残疾人证号；

2.本页由社区康复协调员填写。

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）

（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

2016

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注：1.“康复需求”：参照附表《残

疾人基本康复服务建议目录》中的服务项目填写。

2.本页由评估机构或社区康复协调员填写。

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）

（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康复

需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）

（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康

复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）

（机构）评估机构名称：

评估人：

2016

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评估时间：