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运行病历管理制度

一、病历管理目的

为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，制定本运行病历管理制度。

二、病历管理范围

1.本制度适用于医疗机构内所有运行病历的管理。

2.运行病历包括门（急）诊病历、住院病历、诊断证明书、检查检验报告等。

三、病历管理机构及职责

1.医疗机构应当设立病历管理组织，负责制定、实施和监督病历管理工作。

2.病历管理人员应当具备相关专业知识和技能，定期参加业务培训。

四、病历书写与质量控制

1.医务人员应当按照规定及时、准确、完整地书写病历。

2.病历书写应当使用规范的语言和符号，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

3.医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评价和反馈。

五、病历保存与查阅

1.运行病历应当按照规定期限保存，不得丢失、损坏。

2.患者及其法定代理人有权查阅、复印或者复制本人的病历资料。

3.医疗机构应当为患者及其法定代理人提供便利条件，保障其合法权益。

六、病历管理与信息安全

1.医疗机构应当建立健全病历信息安全管理制度，防止病历信息泄露、损毁、丢失。

2.病历信息应当在保证安全的前提下，实现互联互通，提高医疗服务效率。

七、病历管理与法律责任

1.医疗机构及其医务人员违反病历管理规定的，由卫生行政部门依法予以处罚。

2.医疗机构及其医务人员因病历管理不善导致医疗事故的，依法承担相应责任。

八、病历管理培训与考核

1.医疗机构应当定期组织病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。

2.医疗机构应当对医务人员进行病历管理考核，考核结果作为职称评定、岗位聘用的重要依据。

九、病历管理持续改进

医疗机构应当根据医疗质量安全管理要求，不断优化病历管理流程，提高病历管理水平，确保医疗质量和安全。

十、附则

本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。本制度的解释权归医疗机构所有。

四、病历书写与质量控制（续）

4.医疗机构应建立病历书写规范，明确病历书写的具体要求，包括病历的格式、内容、签名等。

5.医务人员在病历书写过程中，应遵循以下原则：

a.实事求是，准确反映患者病情和诊疗过程；

b.及时记录，不得拖延或事后补记；

c.严格必威体育官网网址，保护患者隐私；

d.规范用语，避免使用模糊不清或易产生歧义的词语。

五、病历保存与查阅（续）

4.医疗机构应制定病历保存的具体规定，包括病历的归档、存储、检索和销毁等环节。

5.病历查阅的具体流程如下：

a.患者或法定代理人向医疗机构提出书面申请；

b.医疗机构在规定时间内提供病历资料；

c.查阅病历应在医疗机构指定场所进行，并遵守相关规定；

d.患者或法定代理人复制病历资料时，应按照规定支付合理费用。

六、病历管理与信息安全（续）

3.医疗机构应采用技术手段和管理措施，确保病历信息安全，防止未授权访问、篡改和泄露。

4.医疗机构应定期对病历信息系统进行安全评估，及时修复安全漏洞。

5.医务人员应遵守以下病历信息安全管理规定：

a.不得将病历信息泄露给无关人员；

b.不得使用非工作账号登录病历信息系统；

c.严格按照权限使用病历信息，不得越权操作。

七、病历管理与法律责任（续）

3.医疗机构及其医务人员因病历管理违法行为受到处罚的，相关信息将纳入医疗机构和医务人员信用档案。

4.医疗机构应建立健全内部投诉举报机制，鼓励内部员工和患者监督病历管理工作。

八、病历管理培训与考核（续）

3.医疗机构应定期对病历管理培训效果进行评估，根据评估结果调整培训内容和方法。

4.病历管理考核应包括以下方面：

a.病历书写规范和质控要求的掌握程度；

b.病历保存、查阅和信息安全管理的实际操作能力；

c.病历管理相关法律法规和职业道德的遵守情况。

九、病历管理持续改进（续）

2.医疗机构应定期召开病历管理质量分析会议，分析存在的问题，制定整改措施。

3.医疗机构应主动接受上级卫生行政部门和行业协会的指导，积极参与病历管理领域的交流与合作，不断提升病历管理水平。

七、病历管理与法律责任（续）

5.医疗机构应建立健全病历管理责任追究制度，对违反病历管理规定的医务人员进行责任追究，确保病历管理制度的严肃性和执行力。

6.医疗机构在发生医疗纠纷时，应确保病历资料的真实性、完整性和合法性，不得篡改、伪造病历资料，以维护医患双方的合法权益。

八、病历管理培训与考核（续）

5.医疗机构应将病历管理培训纳入医务人员继续教育体系，确保每位医务人员都能接受到全面的病历管理知识和技能培训。

6.病历管理考核结果应作为医务人员年度考核的重要内容，对于考核不合格的医务人员，应暂停其处方权和