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劳动仲裁申请书范例七篇

篇一：劳动争议仲裁申请书

申请人：xxx男生日汉族xxx身份证号码xxx手机xxx

被申请人:xxx

申诉请求:

一、请求裁令被申请人支付申请人住院医疗费7312.32元；

二、请求裁令被申请人支付申请人住院伙食补助费714元；

三、请求裁令被申请人支付申请人住院护理费4752.62元;

四、请求裁令被诉申请人支付申请人工资6000元。

（以上可以不打印，按照劳动争议仲裁委员会表格填写）

事实和理由：

二零XX年四月，申请人经XX市南开区人力资源管理中心介绍，到被申请人单

位工作，双方约定工资为每月1500元，试用期一个月。四月十八日正式上班，

分配冲压件车间从事冲压工作。

二零XX年九月十日上十时许，申请人在操作冲压机工作中，发现脚踏开关失灵，

即请电工吕明亮修理，吕当场试验脚踏开关失灵，遂拆卸开关，拆卸中冲压机

突然下落，将正在现场的申请人左手压伤，当即被送往医院急症部就诊。患者

主诉左手受伤，活动受限一小时，急送放射科拍片，回报示“左尺挠骨2/3骨

折，伴尺挠分离”，即收入院，完善各项检查，即行“切开复位克氏针外固定术”

（详见证据一王宝林住院病历）。住院期间由其妹王宝梅护理。被申请人仅支付

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医疗费5000元。

二零XX年十月三十日经医院同意申请人出院休养，医院开具休假证明一个月（详

见证据二），出院实际结算医疗费12312.32元（详见证据三），出院病历载明需

要二次手术。

申请人出院后多次与被申请人交涉支付工资等费用未果。

二零XX年十一月十六日申诉人向XX市南开区劳动和社会保障局提出工伤认定

申请。

二零XX年十二月二十日XX市南开区劳动和社会保障局下达《工伤认定书》（详

见证据四），认定申诉人受到的伤害为工伤，被申请人为事故单位，至今被申请

人拒绝支付相关工伤费用。

综上所述，被申请人招用申请人，双方形成事实劳动关系，被申请人未与申请

人签订劳动合同，未缴纳社会保险，未进行岗前安全教育，未按照规定支付工

伤费用，住院期间未支付申请人本人工资，未全部支付住院医疗费，未支付住

院伙食补助费，未派员到医院护理，双方就上述事项多次交涉未果。申请人特

向XX市南开区劳动争议仲裁委员会提出申诉，依据国务院《工伤保险条例》的

规定，请求裁令被申请人支付申请人工伤医疗费（12312.32元－5000元预付金）

7312.32元；住院伙食补助费（20元×70％×51天）714元；住院护理费（XX

市上年度职工平均工资2418元÷21.75平均月工作日×21天＋2418元）4752.62

元;申请人9至12月份工资(1500元×4个月)6000元。以上各项费用合计

18778.94元。此致。

XX市南开区劳动争议仲裁委员会

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申请人：

年月日

证据一：

证据二：

证据三：

证据四：

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篇二：劳动争议仲裁申请书

申请人被申请人

姓名或

姓名或

单位名

单位名称

称

单位性

单位性质外商独资

质

法定代

法定代表

职务表职务

人姓名