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老年健康与医养结合服务管理工作规范

老年健康与医养结合服务管理工作规范旨在为全国65岁

及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康

水平，同时为全国65岁及以上失能老年人开展健康评估与健

康服务，改善失能老年人的生活质量。

项目的实施对象是全国65岁及以上老年人，实施范围为

全国31个省（区、市）。

项目内容包括为65岁及以上老年人提供医养结合服务和

为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。基层医疗

卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁

及以上居家养老的老年人进行两次医养结合服务，内容包含血

压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨

询、营养改善指导等，同时对高龄、失能、行动不便的老年人

上门进行服务。对于65岁以上失能老年人，基层医疗卫生机

构从老年人能力和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出

申请的失能老年人上门进行健康评估，并对符合条件的失能老

年人及照护者提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体

内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，基层医疗卫生机

构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，

做好数据信息的及时更新、上报等工作。

项目的组织实施包括国家卫生健康委制定项目管理规范，

对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实际情况适时

对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当地实际情况，

制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地区的项目服务实

施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指导基层医疗卫生机

构完成项目工作任务，对其进行考核，并接受上级卫生健康行

政部门的考核。基层医疗卫生机构是承担服务任务的重要主体，

对辖区内65岁及以上老年人提供医养结合与失能老年人健康

评估和健康服务，按照规定合理使用和管理经费，接受县级卫

生健康行政部门考核。

项目实施条件是对老年人进行医养结合服务及对失能老年

人进行健康评估与健康服务的基层医疗卫生机构人员应是专业

医护人员。项目经费保障需要资金使用对象为基层医疗卫生机

构，包含65岁及以上老年人医养结合服务经费、失能老年人

上门评估与健康服务经费。各地要严格执行相关规定，加强资

金监管，并落实督导、培训等工作经费，保障项目顺利实施。

四）信息化应用方面，将65岁及以上老年人医养结合服

务信息纳入国家基本公共卫生服务管理平台，以便实现信息化

管理。同时，建立失能老年人健康评估与健康服务信息系统，

录入失能老年人健康评估服务信息。

五）其他要求包括：1.项目实施要在自愿原则的基础上，

尊重老年人的自主意愿，避免服务项目的重复，并注重与65

岁以上老年人健康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接。2.

支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人挂号、就医

等便利服务的绿色通道，配置明显的标识，配备专兼职人员进

行引导服务，为老年人提供便利的就医服务。3.要积极组织开

展针对基层医疗卫生机构医养结合与失能老年人健康评估服务

人员及照护者的技能培训，提升基层服务人员及照护者的服务

水平。

五、项目考核指标包括：1.65岁及以上老年人医养结合服

务率，其指标定义为年内辖区内接受医养结合服务的65岁及

以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。测算公式为65

岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老

年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年

人总数×100%。2.65岁以上失能老年人健康服务率，其指标定

义为年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受

健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。测算公式为失

能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人

人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。

六、项目考核与评估主要包括三个方面：1.对项目的重视

程度、组织协调力度、管理制度的制定与落实等。2.补助资金

拨付、工作经费安排等情况，基层医疗卫生机构的预算执行、

财务管理等情况。3.2项指标的完成数量。考核对象为省级、

地市级卫生健康行政部门以及县级卫生健康行政部门和基层医

疗卫生机构。