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关于市医疗保障工作情况专题调研报告

为进一步推动我市医保工作健康发展，满足人民群众病有所

医的美好生活需要，根据--市人大常委会--年工作计划安排，9月

17日至22日，市人大常委会调研组对我市医疗保障工作落实情

况进行了调研。此次调研重点围绕落实医保政策，提升医保待遇

水平和服务水平，确保医保基金平稳运行，加强基金安全监管等

重点难点问题，先后听取了市县两级政府、公安、财政、卫健、医

保、市场监管、社保、税务等有关单位的工作情况汇报；并深入

各区、县级市9个镇（街）8个定点医疗机构，2个定点药店实地

调研，听取了政府及有关部门、公立医院、民营医院和定点药店

负责同志的意见建议。现将调研情况报告如下。

一、基本情况

近年来，我市坚持以人民为中心的发展思想，在推改革、优

服务、惠民生、严监管、抓基础、强队伍等医疗保障工作方面狠

下功夫，在保障基本民生、兜牢民生底线方面做了大量卓有成效

的工作。

（一）基本医保体系不断完善，形成人人享有基本医保格局

一是机构改革平稳有序。按照机构改革要求，市县两级均组

建成立了医疗保障局，成为专职医疗保障监管服务的政府组成部

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门，增强了队伍力量和监管能力。同时，--市、茂南、电白医疗保

障事业管理中心也相继设立，进一步完善了我市医疗保障经办体

系。二是建立了多层次的全民医保体系。我市在基本医保基础上，

相继实施了城镇职工补充医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救

助，构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为

托底的多层次医疗保障体系，形成人人享有基本医保的制度格局。

三是医疗服务网络日趋完善。全市定点医疗机构1186家，其中公

立医院155家，职工医院1家，民营医院25家，门诊部59个，

村卫生站946个。全市纳入医--点的零售药店1197家（城市636

家，乡镇561家），已基本实现市、县、镇三级医保服务网络全覆

盖。

（二）医保服务能力不断提高，医保惠民工作持续推进

一是竭力提高医保待遇。坚持医保基金取之于民、惠及于民，

不断扩大医保报销范围、救助范围。住院费用报销的比例不断提

高。高血压、糖尿病已纳入我市城乡居民基本医疗保险门诊特定

病种范围，居民医保特殊门诊报销病种扩至24种，职工医保特殊

门诊报销病种扩至25种。持续有效发挥城乡居民大病保险、城镇

职工补充医疗保险和医疗救助政策的保障作用，切实减轻了就医

群众负担。二是优化服务流程。落实了参保人员异地就医联网结

算制度，推进医疗费用联网一站式即时结算、医保电子凭证和移

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动支付等业务，简化异地住院报销、门特病种申报流程，提高经

办效率。同时，采取大病保险承办保险公司与医保部门合署办公，

实现基本医疗保险、大病保险（补充医疗保险）和医疗救助住院

医疗费用一站式结算。三是药品耗材集中采购改革逐步深化。积

极推进药品跨区域集中采购，落实国家组织药品集中采购政策，

加强医用耗材集中采购管理，实行阳光采购。各级公立医疗机构

药品价格和患者用药费用降幅明显。

（三）医保基金征缴和监管不断加强，维护基金安全平稳

一是加大医保基金征缴力度。参保人数不断增加，医保覆盖

面不断扩大；医保基金收支规模稳步扩大，运行总体平稳。截至-

-年8月底，全市基本医疗保险参保664.34万人，比--年增长

1.78%；城乡居民医保基金收入约37.8亿元，职工医保基金收入

约12.62亿元。全市医保基金历年累计结余均在安全控制线上，

基金整体运行稳健。二是财政投入逐步增加，基金总量得以充实。

--年四级财政投入116316万元，其中中央财政投入34895万元，

省级财政投入63974万元，市级财政投入5234万元，各区（县）

财政投入12213万元。三是医保基金管理逐步完善。按照以收定

支、收支平衡的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解

基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机

构主动合理控费。医保费用支付实行四级审核制度，严控内部管

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理，严把费用审核关、支付关，有效促进医疗机构严格加强管理，

提高基金使用效率