医疗保险基础知识专家讲座.pptx

掌握内容

1、社会医疗保险支付方式

2、商业医疗保险种类

3、医疗保险模式

熟悉内容

1、医疗保险概念

2、我国医疗保险制度

了解内容

1、社会医疗保险基本标准、类型、资金筹集

2、补充医疗保险;;医疗保险定义;;社会医疗保险定义;;社会医疗保险系统;;社会医疗保险基金筹集;;;;;;四种形式;;商业医疗保险：投保人与保险人双方在自愿基础上订立协议，当出现协议中约定保险事故（被保险人因保险事故需支付医疗费用）时，由保险人给付保险金一个保险。;普通医疗保险：是医疗保险中保险责任最广泛一个，负责被保险人因疾病和意外伤害支出门诊医疗费、医药费和检验费。

特征：;意外伤害医疗保险：负责被保险人因遭受意外伤害支出医疗费

特征：;住院医疗保险：负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出医疗费

特征：;手术医疗保险：属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗

特征：;门诊医疗保险：是为被保险人门诊治疗费用提供保障医疗保险，门诊费用主要包含检验费、化验费、医药费等

特征：

1、因为门诊处方合理性难以监督检验，所以门诊医疗保险风险较大

2、对被保险人承保条件严格控制;综合医疗保险：是保险人为被保险人提供一个保障范围较全方面医疗保险，其包含项目有医疗和住院、手术等一切费用。

特征：

1、它实际上是前面几个险种版块式组合

2、普通情况下，综合医疗保险保险费率较高，同时还会确定一个较低免陪额及适当分摊百分比;重大疾病医疗保险：是指由被保险人负担一些特定重大疾病，如心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、糖尿病、主要器官移植等所引发高额医疗费用支出，并采取定额给付方式保险。

特征：

1、能够由个人直接投保，也能够由团体投保

2、赔偿方式分为两种：明细费用定额型和每日费用定额型

3、逆选择较多;特种疾病医疗保险：是专门为被保险人因患上特种疾病而发生医疗费用提供保险

特征：

1、牙科费用保险

2、眼科保健保险

3、生育保险;;医疗保险模式;国家医疗保险模式;国家医疗保险模式;国家医疗保险模式;;社会医疗保险??式;社会医疗保险模式;;社会医疗保险模式;市场型医疗保险模式;市场型医疗保险模式;;市场型医疗保险模式;储蓄医疗保险模式;储蓄医疗保险模式;储蓄医疗保险模式;储蓄医疗保险模式;;城市医疗保险制度;城市医疗保险制度;城市医疗保险制度;;农村医疗保险制度;建立农村医疗保险体系政策;;案例1：

张某是深圳市福田对外经济发展企业协议制工人，1990年1月到该企业工作，任办公室主任职务。1991年10月，张某患病，经医院诊疗张患有脑溢血病，须住院治疗。张某治疗期间共花费医药费3907元。张某病好后要求企业为其报销医药费，并发放病假工资。但企业称因为效益不好，企业内部要求实施医疗费包干制，每个月发给职员50元医疗费，看不看病都给，超出部分企业一律不论。所以张某医药费企业不能报销，只同意按每个月484元标准发放张某病假工资。张某屡次与企业协商不成，只好向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

仲裁委员会经审理认为：深圳市福田对外经济发展企业对职员不加区分地实施医疗费包干制度不符合国家关于医疗保险费用由国家、用人单位、职员三方合理负担标准，也不符合深圳市已经公布《深圳市基本医疗保险暂行要求》，所以其内部要求不能作为处理该争议依据。仲裁委员会经调解不成，做出裁决：企业为张某报销医药费3536.92元，张某个人负担370.08元。;案例2：

门诊医疗保险:被保险人因疾病或意外所发生门、急诊医疗费用，符合社会医保要求自负部分400元以上（含医保个人账户金额），按70%百分比赔付。

如某被保险人在当年发生门急诊费用2042元（符合医保），其中个人帐户支付500元，个人现金自付1542元，则

保险企业赔付：〔2042元-400元（起付线）〕*70%=1149.4元个人自付：400元（起付线）+〔2042元-400元（起付线）〕*30%=892.6元（其中500元由账户支付）;测试题

一、单项选择题

1、医疗保险机构运行基本上是按照政府计划、制度要求行事，没有什么独立经营余地，主要是确保政府计划落实。这类机构属于:

A:国家型B:独立型C:中间型

2、医疗保险机构按协议要求时间，依据医院服务参保者人数和每个人偿付定额标准，预先偿付一笔固定费用。这种付费方式:

A:按病种B:按人次C:按项目D:按人头

3、属于国家医疗保险模式:

A:美国B:英国C:德国D:日本

4、牙科费用保险属于哪种商业医疗保险:

A:普通医疗保险B:门诊医疗保险C:特种疾病医疗保险D:重大疾病医疗保险;测试题

二、多项选择题

1、社会医疗保险按被保险方支付方式有:

A:按起付线支付B:按服务人次支付C:按百