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冕宁县第二人民医院住院病历质量考核评分标准(满分100分)
患者姓名科室病历住院号得分评级
书写项目项目
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
项目分值得分
一、入院记录25分得分:
入院记*缺入院记录或入院记录未在患者入单项否决
录(或*由经治医师在患者入院后24小时内完成,实习、院后24小时内完成(丙)
再次入25试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人
院记员审阅、修改并签名。
未及时签名或者是未冠签者2
录)
一般
1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范1
项目
1.患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,
主诉超过20个字、未导出第一诊断2
主简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
3
诉2.主要症状、体征及持续时间,原则上不用诊断
主诉不规范或用诊断名称代替1
名称代替(肿瘤等特殊疾病除外)
1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗
现病史与主诉不相关、不相符2
等情况,现病史应与主诉相关相符
2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病起病时间描述不准确或未写有无原
1
的原因或诱因因或诱因
3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时
现部位、时间、性质、程度及伴随症状
间、程度和演变情况的描述;伴随症状的部位、1
病5描述不清楚
性质及其与主要症状之间关系的描述
史
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1
与体征
5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效,对
入院前的检查及诊治经过,未描述或
患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号1
描述有缺陷
(“”)以示区别
书写项目
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