医院运行病历质量考核评分标准.pdf

冕宁县第二人民医院住院病历质量考核评分标准（满分100分）

患者姓名科室病历住院号得分评级

书写项目项目

检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由

项目分值得分

一、入院记录25分得分：

入院记*缺入院记录或入院记录未在患者入单项否决

录（或*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、院后24小时内完成（丙）

再次入25试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人

院记员审阅、修改并签名。

未及时签名或者是未冠签者2

录）

一般

1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范1

项目

1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，

主诉超过20个字、未导出第一诊断2

主简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

3

诉2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断

主诉不规范或用诊断名称代替1

名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）

1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗

现病史与主诉不相关、不相符2

等情况，现病史应与主诉相关相符

2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病起病时间描述不准确或未写有无原

1

的原因或诱因因或诱因

3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时

现部位、时间、性质、程度及伴随症状

间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、1

病5描述不清楚

性质及其与主要症状之间关系的描述

史

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状

4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1

与体征

5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对

入院前的检查及诊治经过，未描述或

患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号1

描述有缺陷

（“”）以示区别

书写项目