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质量报告医疗安全不良事件分析报告

作者

齐艳艳,崔明珠,张加强,巫春艳,杨亚利,支慧,张伟

（河南省人民医院麻醉与围术期医学科）

医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和

医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即

将造成不良影响的事件[1]。为了进一步加强医疗安全管理,促进医疗

质量的持续改进,保障医疗安全,2017年,我院制定了《不良事件上报

制度和工作流程》。我科为了配合医院不良事件上报工作,制定了科室

内非处罚性不良事件上报制度。2018年度,我科共上报不良事件75

例。现将我科不良事件进行总结分析,以利于消除麻醉安全隐患,防范

医疗事故及医疗纠纷,为提高医疗质量提供可靠依据。

12018年度不良事件数据汇总

1.1

不良事件上报例数

2018年我科共上报不良事件75例,每月例数见图1。

图12018年每月不良事件例数

1.2

不良事件分类

医疗机构应按照不良事件发生前能否预防,分为可预防和不可预防

的不良事件（医疗事故处理条例未提及不可预防的范围）[2]。2018

年不良事件按能否预防进行分类(图2)。

图2按不良事件能否预防分类

不良事件还应按照事件发生的风险要素、管理范畴、机构设置进

行分类[1],至少包含医疗类、护理类、药品类、器械设备设施类等不

良事件。2018年不良事件按发生的风险要素和管理范畴进行分类(图

3)。

图3按不良事件发生的风险要素、管理范畴分类

1.3

不良事件发生场所

涉及麻醉相关的场所分布广泛,有手术间、预麻间、麻醉恢复室

(PACU)、病房等。2018年不良事件按其发生场所进行分类(图4)。

图4不良事件按发生场所分类

1.4

不良事件分级

根据不良事件造成的后果可其分为4级:Ⅰ级为警告事件;Ⅱ级为不

良后果事件;Ⅲ级为未造成后果事件;Ⅳ级为隐患事件[1],2018年不良事

件按其分级情况进行分类(图5)。

图5按不良事件分级分类

1.5

不良事件汇报人员分类

麻醉科的主要工作人员主体为麻醉医生和麻醉护士,不良事件的汇

报主体也由麻醉医生和麻醉护士组成,因此,我们根据不良事件汇报人员

进行了分类(图6)。

图6不良事件按汇报人员分类

2总结分析

2.1

不良反应的月份分析

图1结果显示,2018年共上报不良事件75例,其中1、2月上报不

良事件较少,考虑原因:(1)科室医疗人员对不良事件上报的认识存在偏差,

大多数人认为上报会产生不良影响,会受到处罚,担心会引起纠纷;(2)不

良事件上报的制度尚不完善;(3)科室主任、护士长、质控员的监督不到

位;(4)对不良事件上报的培训不到位,有些医务人员对上报系统不熟悉。

2.2

不良事件预防分析

图2结果显示,在75例不良事件中,有55例不良事件是可预防的,

占全年总数的73.3%,不可预防的不良事件有20例,占全年总数的

26.7%。2018年共上报了55例可预防的不良事件。主要原因:(1)麻醉

操作不规范,不统一;(2)不按现有的操作规范执行;(3)对于刚投入使用的

医疗设备,如电子镇痛泵,使用不熟练;(4)麻醉专业人员更新,培训学习没

有及时跟上。

2.3

由医疗类、医疗设备、麻醉制度不健全引起的不良事件

图3结果显示,有49例不良事件是由医疗类引起,占全年总数的

65.3%;有14例不良事件是由护理类引起,占全年总数的18.7%;有10例

不良事件由药品类引起,占全年总数的13.3%;有2例不良事件是由器械

设备实施类引起,占全年总数的2.7%。

2018年,因医疗类引起的不良事件有49例。分析原因:(1)包含了麻

醉专业医疗类和手术科室医疗类;(2)每个月都有学生更新,尤其是非麻醉

专业轮转学员,缺乏规范的麻醉理念和对操作流程的执行性。

有关药品的不良反应共10例,占全年不良事件13.3%。其中以配

伍不当居多,共有3例,主要为明胶类液体和