车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历.docx

姓性

年

名：XX别：男

龄：XX岁

出生地：XXXXX常住地址：XXXXX

工作单位：无

婚

姻：XX

入院时间：2009年6月11日17：30时

民

族：汉

病史采集时间：2009年6月11日17：30时

职

业：农民

病史陈述者：患者本人

过敏史：未发现

记录时间：2009年6月11日19：30时

主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛2小时

现病史：患者缘于2小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，由120送入我院急诊科，门诊行胸部CT、骨盆片示：“1右侧6，7肋骨骨折并气胸；2右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。

婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在家族史：否认家族遗传性病史。

体 格 检 查

T：37.2℃ P：72次/分 R：18次/分 Bp：105/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体

合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全

身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。

外 科 情 况

发育正常，营养中等，神志清楚，平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双下颌稍压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较左侧约缩短2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜

刺激征阴性。

辅 助 检 查

胸部CT（门诊）示：右侧6，7肋骨骨折并气胸。骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。

右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。腰椎CT示：L3-5突出。

初步诊断：

右侧6、7肋骨骨折

右侧创伤性闭合性气胸

右髋关节脱位

右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折

L3-5突出

记录者：审阅者：