血液透析等级评审标准解读可下载.pptx

评审内容（151)

检验关键点（1)血透室必须经卫生行政部门同意，并符合卫生部血透室设置标准

检验方法：查文件、设施、布局;检验关键点﹡（2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程

检验方法：查制度及改进办法，现场查看操作规范性;检验关键点（2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程

检验方法：查制度及改进办法，现场查看操作规范性;加强对深静脉双腔留置导

管观察与护理;项目责任人：

李春蕾

小组人员：

金桂红黄松完周玉影陈凤珠卢苗苗;P:背景;分析原因;改进目标;整改办法;工作流程;D:详细实施方案;C:检验考评;A:处理（总结分析）;血透质量相关项目质控总结、分析、改进

（2011年度上六个月）;检验关键点（2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程

检验方法：查制度及改进办法，现场查看操作规范性;检验关键点（3）每名护士每班负责治疗患者数量不超出5名透析患者

检验方法：抽查护士排班和透析统计;检验关键点﹡（4）实施患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度

检验方法：查管理制度、登记制度、抽查病历;评审内容（152）检验关键点（1）执行医院感染管理相关制度与流程

检验方法：查制度与流程，现场查看落实情况;

完善各项感染管理制度

环境净化管理落实

隔离灭菌管理落实

无菌操作管理落实

机器消毒办法落实

手卫生管理制度落实

医疗废弃物管理制度落实

;（152）检验关键点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析

检验方法：现场查看;（152）检验关键点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关检验，并定时复查

检验方法：查登记资料;（152）检验关键点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒

检验方法：查消毒统计并现场考评;（153）检验关键点（1）三级医院最少配置10台血液透析机，其它医疗机构最少配置5台血透机

（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案

检验方法：现场查看相关统计，设备完好;（152）检验关键点（5）有完整监测统计

检验???法：查统计;（154）检验关键点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度

检验方法：查看相关制度;

（154）检验关键点：

（2）反渗水细菌培养每个月1次，要求细菌数＜200cfu∕ml

（3）内毒素检测每3个月1次，要求＜2EU∕ml

(4)透析用水透析用水化学污染物检测最少每年一次，参考美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》

检验方法：查看相关统计;（155）检验关键点（1）执行血液透析器复用操作规范

检验方法：查看相关制度;（156）检验关键点（1）科室组成质量控制团体或小组，开展工作并统计，连续改进

（2）对血液透析明确质量与安全指标

﹡(3)定时开展室内质控并连续改进。参加室间质控，考评成绩达标

检验方法：现场查看相关制度和统计;

检验关键点1工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区

（2）有严格医疗垃圾管理制度并落实

（3）有预防和控制院内感染管理制度、流程及规范

（4）有医疗废弃物处理规范与流程;检验关键点2有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准;;健康宣传教育;有急救设备及管理制度，抢救设备处于备用状态;检验关键点4有健康宣传教育制度及落实统计（四）;您好！我科全体工作人员愿为您提供真诚服务！为了不停改进我们工作，请您帮助我们填写此表，并留下宝贵提议！谢谢！;检验关键点5对护理人员有专题知识、操作技能培训、考评并有统计;检验关键点﹡6有护理专题质量管理考评标准、定时进行质量检验并有统计，有连续质量改进办法;检验关键点7有突发事件应急预案，有演练;日期