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评审内容(151)
检验关键点(1)血透室必须经卫生行政部门同意,并符合卫生部血透室设置标准
检验方法:查文件、设施、布局;检验关键点﹡(2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程
检验方法:查制度及改进办法,现场查看操作规范性;检验关键点(2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程
检验方法:查制度及改进办法,现场查看操作规范性;加强对深静脉双腔留置导
管观察与护理;项目责任人:
李春蕾
小组人员:
金桂红黄松完周玉影陈凤珠卢苗苗;P:背景;分析原因;改进目标;整改办法;工作流程;D:详细实施方案;C:检验考评;A:处理(总结分析);血透质量相关项目质控总结、分析、改进
(2011年度上六个月);检验关键点(2)建立血液透析质量管理相关制度、相关技术规范和操作规程
检验方法:查制度及改进办法,现场查看操作规范性;检验关键点(3)每名护士每班负责治疗患者数量不超出5名透析患者
检验方法:抽查护士排班和透析统计;检验关键点﹡(4)实施患者实名制管理,建立血液透析患者登记及病历管理制度
检验方法:查管理制度、登记制度、抽查病历;评审内容(152)检验关键点(1)执行医院感染管理相关制度与流程
检验方法:查制度与流程,现场查看落实情况;
完善各项感染管理制度
环境净化管理落实
隔离灭菌管理落实
无菌操作管理落实
机器消毒办法落实
手卫生管理制度落实
医疗废弃物管理制度落实
;(152)检验关键点(2)乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析
检验方法:现场查看;(152)检验关键点(3)患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关检验,并定时复查
检验方法:查登记资料;(152)检验关键点(4)每次透析结束应对透析单元进行相关消毒
检验方法:查消毒统计并现场考评;(153)检验关键点(1)三级医院最少配置10台血液透析机,其它医疗机构最少配置5台血透机
(2)(3)每台透析机及水处理设备都应建立工作档案
检验方法:现场查看相关统计,设备完好;(152)检验关键点(5)有完整监测统计
检验???法:查统计;(154)检验关键点(1)应建立透析液和透析用水质量监测制度
检验方法:查看相关制度;
(154)检验关键点:
(2)反渗水细菌培养每个月1次,要求细菌数<200cfu∕ml
(3)内毒素检测每3个月1次,要求<2EU∕ml
(4)透析用水透析用水化学污染物检测最少每年一次,参考美国医疗器械协会(AAMI)标准(5)医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》
检验方法:查看相关统计;(155)检验关键点(1)执行血液透析器复用操作规范
检验方法:查看相关制度;(156)检验关键点(1)科室组成质量控制团体或小组,开展工作并统计,连续改进
(2)对血液透析明确质量与安全指标
﹡(3)定时开展室内质控并连续改进。参加室间质控,考评成绩达标
检验方法:现场查看相关制度和统计;
检验关键点1工作流程合理,符合院感控制要求
(1)布局合理,工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区
(2)有严格医疗垃圾管理制度并落实
(3)有预防和控制院内感染管理制度、流程及规范
(4)有医疗废弃物处理规范与流程;检验关键点2有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准;;健康宣传教育;有急救设备及管理制度,抢救设备处于备用状态;检验关键点4有健康宣传教育制度及落实统计(四);您好!我科全体工作人员愿为您提供真诚服务!为了不停改进我们工作,请您帮助我们填写此表,并留下宝贵提议!谢谢!;检验关键点5对护理人员有专题知识、操作技能培训、考评并有统计;检验关键点﹡6有护理专题质量管理考评标准、定时进行质量检验并有统计,有连续质量改进办法;检验关键点7有突发事件应急预案,有演练;日期
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