成都市年度自检报告.docx

曳引驱动电梯

年度自检报告

报告编号使用单位自检日期

编制 审核 批准

四川鸿森实业有限公司

共15

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说 明

1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据

1,TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

2,TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》

1号修改单

3,TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表

设 备

使 用 单

名 称

位 地 址

使用登记编号

使用单位联系人 联 系 电 话

设

备

使

用

地

点

使

用

单

位

代

码

使用单位设备编号

安

全

管

理

人

员

制 造 日 期

制

造

单

位

规

格

型

号

产 品 编 号

维

护

保

养

单

位

联

系

人

联 系 电 话

额定载重量层 站 数

kg 额 定 速

层 站

度 m/s

控 制 方 式

设 备

技 术

□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；

□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制

参 数 开

门 方 向 □中；□左；□右；□垂直 开 门 方 式 □自动；□手动

曳引绳根数

曳 引 绳 直 径

(mm)

缓冲器型式 □蓄能型；□耗能型 安 全 钳 形 式 □渐进式；□瞬时式

拖 动 方

式 □交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速

备 注

使用单位资料自查表

项目 文件资料内容

使用登记资料，内容与实物相符

安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安

使装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和

用重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系单相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的位否决内容）

资料

以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等

与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同

电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证

见证材料 审查

结果使用注册登记表

结果

制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）

安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）

改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）

监督检验报告和定期检验报告

日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告

应急救援演习记录；运行故障和事故记录电梯运行管理规章制度

维保合同编号：

维保期： 年 月 日～ 年月 日

管理人员证号：电梯司机证号：

自查结论

经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSGT5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》的规定

安全管理人员（签名）：

使用单位（盖章）年 月 日

维保单位自检项目表

序 自检项目、内容与要求号

应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

自检结果

如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或 楼面高： m

者机器