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医疗保险服务项目付费和单病种付费模

式分析

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向

为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。基本医疗

保险制度建立以来，医疗保险付费方式就一直随着实践的深入而

不断完善。根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合试点的指

导意见》国办发（2015）38号要求，深化医保支付方式。充分发

挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病

种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，

逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费

方式。国家为什么要求要逐步减少按项目付费方式，建立以按病

种付费为主的复合型付费方式。本人对服务项目付费和单病种付

费进行分析对比。

一、服务项目付费和单病种付费涵义及利弊分析

（一）按服务项目付费方式

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人

提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向

医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单

元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接

收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。

优点：按服务项目支付是医疗保险最早的一种付费方式，也

是当时应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主

要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性

高，病人的医疗需求可以得到较好保障。

缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提

供过度医疗服务，医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊

疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以

控制，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长。医

保经办机构审查工作量大，管理成本较高。

上海作为中国经济最发达的城市和医疗资源最发达的区域

之一，其医疗保险支付方式经历了很多的变化和发展。医保初期

支付方式也是选择按项目付费。实施项目付费的当年就出现医疗

费用过快增长的局面，其增长率超过30%，医保基金入不敷出的

趋势非常明显，严重威胁基金平衡。

（二）按病种付费方式

按病种付费：这是临床疾病诊断与定额相匹配的一种支付方

式。

医保机构根据一定的数据将相对单纯的病种进行定額支付，

超出定额部分由医疗机构自己承担。

优点：一是控制总量，降低个人负担。按病种付费能够较好

的控制医疗费用总量，降低患者自付率，确保基金收支平衡，减

少患者经济负担。医疗保险管理机构能够及时发现问题、解决问

题。据统计，按病种付费将使个人负担率下降30%以上，同时医

保基金支出也减少10%。二是引入竞争，提升医疗服务。按病种

付费方式对于不同医院的同一病种引入了竞争机制，为医院间的

横向对比提供了平台，促使医院主动提高医疗服务质量、降低医

疗成本、突出本地特色治疗、降低患者自付率等措施吸引患者，

提升经济效益。同时也为患者提供了直观明确的就医选择。三是

限制材料价格，降低医疗成本。近年来，随着医疗技术的发展，

对高价医用材料的使用大幅增长，加大了医保基金的支出，患者

自费金额也逐步增多。按病种付费方式将一次性医用耗材费与住

院的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术

费一并包含在按病种付费项目内，限定了一次性材料费价格和特

需项目，有利于引导医院有效控制医疗成本，减少高价医用材料

的使用。

缺点：一是病种范围太小。目前，实行最高限价的病种太少，

局限于住院诊断明确、治疗单一、无合并症的病种，能够受益的

患者范围比较少。受病种种类和限价金额的影响，医疗机构很容

易以各种借口将医疗资源耗费多的病例从按病种付费方式中剔

除出去。二是符合单病种单一诊断的患者较少。据多家医院反映，

目前符合单一诊断的病种较少。由于患者经常合并其他诊断，造

成住院期间诊疗服务超出基本临床路径的情况，病种所需诊疗费

用相应超出按病种付费标准。如踇外翻，该病种发病年龄较为集

中，

二、目前国际上医疗保险付费方式

目前国际上最流行的医疗服务支付方式主要是以DRGs为代

表的预付制。

DRGs是由耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研

究的。最早版本的DRGs是70年代在美国医疗保险与医疗救助

服务中心（CentersforMedicareandMedicaidService