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竣工验收交接表格
（竣工验收交接）
市政工程设施交接书
道路、排水、
桥梁、隧道、堤岸、
路灯、
交通设施
项目名称：
项目地址：
填报单位：
填报人：联系电话：
填写日期：年月日
说明
一、加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施终验交接制度。
二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在终验的同时，必须填写《（竣工验收交接）市政基础设
施交接书》，办理设施管理养护移交手续。
三、《（竣工验收交接）市政基础设施交接书》，由施工（承包）单位填写，交监理单位组织，办
理签章、移交手续。
四、《（竣工验收交接）市政基础设施交接书》，一式四份，分别交由行政管理单位、建设单位、
设施养护单位和施工（承包）单位保存。
道路、排水工程概况（竣工验收交接）
工程名称路址起止里程
建设单位设计单位
监理单位施工单位
开工日期完工日期
道路红线总宽度m道路总长m道路横断面形式
道路等级□快速路□主干路□次干路□支路
提交图纸□竣工图□施工图
规格材料规格结构形式长（m）宽（m）面积(㎡)
□水泥砼
1、车行道路面□沥青砼
□其他
□水泥类
2、人行道面□沥柏类
□石板类
3、路肩
道4、明沟底宽＜1m————
5、路名牌单位：块——
6、人行铁护栏————
7、车行道隔离栏————
8、挡土墙
9、边坡
路□石
10、栏杆□混凝土————
□铸铁
11、落水管□PVC————
□预制件
12、侧石
□现浇
□预制件
13、平石
□现浇
1、管径（cm）φ25φ30φ40φ50φ60φ70
雨水管长m
污水管长m
排2、管径（cm）φ80φ90φ100
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