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医养结合服务流程与要求

马王镇卫生院医养结合服务具体服务流程包括服务接待、老

年人健康体检、老年护理需求评估、老年人能力评估、中医评估、

老年人营养不良风险评估、制定服务计划、签订服务协议、建立

服务档案、提供医养结合服务等。具体服务流程如下。

一、服务接待

建立服务接待平台，提供以下服务：

1、了解并记录服务对象老年人的基本情况及服务需求。

2、根据老年人的基本情况初步判断老年人是否适合服务条件；

3、介绍卫生院能够提供的服务内容。

4、为服务对象匹配合适的医务人员。

5、对服务对象需求信息及时给予反馈。

二、老年人健康体检

老年人健康体检具体包括血常规、尿常规、大便常规、血压、

心电图、肝肾功能、胸片、B超等常规项目。

三、老年护理需求评估

卫生院按照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的

通知》（国卫发（2019）48号）的要求，对老年人开展老年护理

需求评估。在评估有效期内，如老年人身体、能力、疾病状况发

生变化，或者有效期满，卫生院时进行重新评估。

四、老年人能力评估

卫生院按照《老年人能力评估》（MZ/T039）的要求，对老年

人开展老年人能力需求评估。依据老年人日常生活活动能力、精

神状态、感知觉与沟通能力、社会参与情况等将老年人能力划分

为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四个级别。若无特

殊变化，应当每6个月进行1次评估，当老年人出现特殊情况导

致能力发生变化时，应当进行即时评估。

五、中医评估

卫生院参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》老年

人中医药健康管理服务的要求，对老年人开展中医健康状态辨识

评估。根据评估结果制定中医健康调养服务方案，中医健康状态

辨识评估包括但不仅限于中医体质辨识。

六、老年人营养不良风险评估

卫生院参照《老年人营养不良风险评估》（WS/T552-2017）

的要求，对老年人开展老年人营养不良风险评估。

七、制定服务计划

根据老年人体检报告、老年护理需求评估、老年人能力评估、

中医评估等结果，为老年人制定有针对性的服务计划。

八、签订知情同意书、服务协议

根据服务计划与老年人（或其代理人）知情同意书、服务协

议。主要条款包括但不限于：

1、机构名称、住所、法定代表人或主要负责人、联系方式。

2、老年人（或其代理人）、经常联系人的姓名、住址、身份

证明、联系方式。

3、当事人的权利和义务。

4、服务内容和服务方式。

5、服务期限和地点。

6、协议变更、解除与终止的条件。

7、违约责任。

8、意外伤害责任认定和争议解决方式；

9、当事人协商一致的其他内容。

九、建立服务档案

将服务过程中形成的文件、记录、协议等及时汇总、分类和

归档，为老年人建立服务档案，档案资料包括但不限于：

1、老年人健康档案相关资料。

2、老年人护理需求评估报告。

3、中医评估报告。

4、服务计划表。

5、各项医疗卫生和养老服务记录。

6、服务协议。

十、服务效果与改进

1、根据服务对象情况，由医护人员和相关服务人员为老年人

提供医疗卫生服务与养老服务，并保证服务质量。

2、及时跟进服务进展情况、记录入档。

3、服务过程中根据老年人身体健康状况和服务需求，适当调

整或变更服务内容，对服务效果进行评价，并及时改进。

十一、服务期满

1、服务期满时，医护人员应当根据老年人的身体健康状况以

及个人需求，确定是否需要为老年人继续提供服务。如不再继续

提供服务或因其他原因结束服务时，医护人员及服务人员应当做

好服务终结记录或安排好转诊工作交接，终止服务。

2、服务期满时，根据服务对象需求或者服务对象实际情况确

实需要的，卫生院要及时联系上级医疗机构或签约医疗机构建立

双向转诊，为老年人提供连续性服务。

附件：1、马王镇卫生院医养结合服务流程

2、医养结合服务知情同意书

3、医养结合服务协议书

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