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胰腺癌放射治疗临床路径

一、胰腺癌放射治疗临床路径

（一）适用对象。

第一诊断为胰腺癌（ICD：C25.901）行放射治疗。

1.局部晚期胰腺癌。

2.对术后肿瘤切缘不净或肿瘤残存者（R1或R2手术）病例，应推荐行术后同步放化疗。

3.晚期胰腺癌的姑息放疗（腹痛或者骨转移造成的疼痛等）。

4.复发/转移性肿瘤局部姑息放疗。

（二）诊断依据。

根据卫生部《胰腺癌诊疗规范（2011）》，NCCN《胰腺癌临床实践指南中国版（2014年）》等。

1.症状：早期：上腹不适或腹部隐痛、腹部闷胀、食欲减退、消瘦乏力。晚期：黄疸、疼痛、消瘦体重减轻、胃肠道症状及发热。

2.体格检查：

（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；全身皮肤和巩膜黄染；消瘦，甚至形成恶病质。

（2）腹部检查：形成梗阻时，可扪及肿大的肝脾和胆囊；

3.实验室检查：血清肿瘤标记物CA19-9是筛查胰腺癌的重要肿瘤标志物。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）影像学检查包括腹部B超、腹部CT/MRI、胸片。如果患者伴有黄疸，可行逆行性胰胆管造影（ERCP）。腔内超声内镜可以显示胰头占位情况以及胰头周围淋巴结有无肿大。

（2）有条件的医院可考虑行穿刺活检，腹腔镜下活检病理诊断。

（三）选择放疗方案。

根据卫生部《胰腺癌诊疗规范（2011）》，NCCN《胰腺癌临床实践指南中国版（2014年第一版）》,以及《肿瘤放射治疗学（第四版）》等。

（四）临床路径标准住院日为≤45天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断为胰腺癌（ICD：C25.901）胰腺癌疾病编码。

2.无放疗禁忌症。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）放射治疗前准备。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规；

（2）肝功能、肾功能；

（3）肿瘤标志物；

（4）心电图、胸片；

（5）腹部增强CT或MRI扫描；

（6）腹部超声检查。

2.根据情况可选择的检查项目：

（1）肺功能、超声心动图；

（2）凝血功能；

（3）ECT骨扫描；

（4）临床需要的其他检查项目。

（七）放射治疗方案。

1.局部晚期胰腺癌的放射治疗：推荐行同步放化疗。照射范围应包括肿瘤以及阳性淋巴结引流区域。照射剂量DT45-54Gy/25-28f/5-5.5w，单次量1.8-2Gy。

2.术后放化疗：

术后放化疗推荐行同步放化疗，照射范围为瘤床及区域淋巴结引流区，剂量同术前放化疗。

3.不能手术的胰腺癌的患者可行同步放化疗。

4.远处转移病灶放疗：

胰腺以外的器官转移如骨转移、脑转移可行姑息性放疗。

（八）放射治疗技术。

1.有条件的地区，推荐使用调强放疗技术。

2.放疗技术：

（1）定位前准备：胃肠道准备。

（2）体位：仰卧位，真空垫或体膜固定。

（3）放射治疗：推荐IMRT/3D-CRT，有条件的可行IGRT。

3.脏器保护。

肝脏V30%50Gy，脊髓≤45Gy。应尽量减少射野中的小肠，其剂量V4030-40Gy，Vmax52Gy。

（九）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理。

1.至少每周一次体格检查。

2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。

3.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗，避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减。

4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。

（十）治疗后复查。

1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。

2.胸片及上腹部超声。

3.上腹CT。

（十一）出院标准。

1.完成全部放射治疗计划。

2.无严重毒性反应需要住院处理。

3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。

（十二）参考费用标准。

1.二维外照射治疗：3-3.5万元。

2.适形/调强外照射：5-8万元。

二、胰腺癌放疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为胰腺癌（ICD：C25.901）的患者

患者姓名：性别：年龄：岁职业：住院号：

住院日期：年月日出院时间：年月日

标准住院日：≤45天实际住院日：天

日期

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-7天

主

要

诊

疗

工

作

询问病史及体格检查

交待病情

书写病历

开具检查化验申请

初步确定放射治疗靶区和剂量

上级医师查房和评估

完成放疗前检查、准备

根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定放疗方案

完成必要的相关科室会诊

住院医师完成上级医师