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糖尿病高危人群随访记录表
?????序号：
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姓名????????性别???年龄????出生年月???????地址???????????电话????????档案号：
相关并发症/合并症：?????????????????????????????????????其它疾病：
身高??????（米）?体重?????公斤??体重指数BMI?????kg/m2??腰围?????cm
高危危险因素
1、□有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L）史者；???
2、□有糖尿病家族史者（一级亲属）；
3、□肥胖者（BMI≥28kg/㎡）和/或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；
4、□有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史者；
5、□高血压患者（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；
6、□高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
7、□年龄45岁及以上且伴超重者（BMI≥24kg/㎡）；
随访日期
血糖值
空腹:???????
餐后：
空腹:???????
餐后：
空腹:???????
餐后：
空腹:???????
餐后：
糖化血红蛋白
血压值
健康状况
饮食情况
膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜
膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜
膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜
膳食结构：□合理□不合理；热量供应：□适宜□不适宜
超重或肥胖情况
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
吸烟情况
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???支/天
饮酒情况
□不饮、□偶饮、□减少
□不变?□戒酒
?????酒??????两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变?□戒酒
?????酒??????两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变?□戒酒
?????酒??????两、瓶/天
□不饮、□偶饮、□减少
□不变?□戒酒
?????酒??????两、瓶/天
摄盐量
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
低盐、一般、高盐
体力活动情况(运动量)
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
缺乏、适宜、过量
运动方式：
血脂情况
总胆固醇:???????????????????????????????????????甘油三酯:
高/低密度:?????????????
总胆固醇:???????????????????????????????????????甘油三酯:
高/低密度:?????????????
总胆固醇:???????????????????????????????????????甘油三酯:
高/低密度:?????????????
总胆固醇:???????????????????????????????????????甘油三酯:
高/低密度:?????????????
其他检查情况
指导干预及建议
受访者
签名
?
糖尿病高危人群随访表（反面）
随访日期
血糖值
空腹:???????
餐后：
空腹:???????
餐后：
空腹:???????
餐后：
空腹:???????
餐后：
糖化血红
蛋白
血压值
健康状况
饮食情况
膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜
膳食结构:□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜
膳食结构:□合理□不合理；
热量供应:□适宜□不适宜
膳食结构;□合理□不合理；热量供应:□适宜□不适宜
超重或肥胖情况
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
体重?????公斤
BMI:?????kg/m2??
腰围????cm
吸烟情况
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???支/天
□不吸、□增加、□减少
□不变、□戒烟???
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