残疾人基本状况及需求调查表.docx

残疾人基本状况及需求调查表

县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 填表时间： 年 月 日

汉族?

民 族 少数民族?

残疾人号码

政 治 中共党员?共青团员? 参政议政面 貌 民主党派? 群众?

党代会代表?人大代表?政协委员?

层级：全国?省?设区市?县?乡?

家庭状况：人口 （其中残疾人口 ）家庭人均年收入： 元个人月收入： 元家庭住房居住面积 m2 自有住房?（需要改造?不需要改造?）租用住房?（是否廉租房：是? 否?） 借用住房?

在学状况：普通教育：学前班?小学?中学?大专?大学及以上?没上学?特殊教育：特教学前班?特教学校?特教大专以上?没上学?

个

人

状

况

康

需求 康信息

复

康复状况：接受康复类型：手术? 训练? 服药? 其他?

现有何辅助器具：助视器? 导盲器? 助听器? 矫形器? 拐杖? 假肢? 语言训练器? 人工喉? 轮椅? 其它? 无?

就业状况：就业形式：在家劳动? 单位就业? 个体或自办实体? 待业?

就业单位性质：机关事业? 国有与集体企业? 私营企业? 个体工商户? 福利企业? 台、外资企业? 其他?

职业技能：接受培训：接受?（是否获得技能证：是?否?类型： ）没有接受?

社会保障状况：个人收入来源：劳动所得? 离退休金? 房屋租金? 社会救济? 父母供养（或子女赡养）? 亲友资助? 商业保险? 其他?（ ）

医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险? 享受农村合作医疗? 享受城镇居民医疗保险? 商业医疗保险? 无?

养老保险：企业职工基本养老保险? 农村养老保险? 城镇个体工商户养老保险? 无?

固定救助情况：最低生活保障?（月低保金 元）固定困难补助?（是否五保户：是?否?）老年困难补助?

其他救助情况：临时困难救济?残疾人就学补助?精神病人服药医疗救助?医疗救助?残疾儿童阶段性康复救助?接受慈善、红十字和社会救助?残疾人个体工商户养老保险补助?政府性项目救助?康复扶贫贷款?免费乘车?其他?

文艺体育特长：文艺特长：有?（项目： ）无?体育特长：有?（项目： 接受专业训练：有?训练年限无）无?

需

求